La fièvre typhoïde (du grec ancien : , « fumée, vapeur qui monte au cerveau ; orgueil ») est une maladie infectieuse causée par une bactérie du sérotype Typhi de la sous-espèce Salmonella enterica subsp. enterica (ou bacille d'Eberth). Les infections causées par les sérotypes Paratyphi (A, B ou C) sont appelées fièvres paratyphoïdes.

Ces infections, dites salmonelloses typhiques ou majeures, sont à porte d'entrée digestive. Elles sont liées au péril fécal et se transmettent par voie féco-orale. Sans traitement approprié, elles se manifestent comme des fièvres de longue durée (trois à quatre semaines) avec des complications principalement digestives et neurologiques mettant en jeu le pronostic vital (létalité de 10 à 30 % en l'absence de traitement).

La typhoïde reste un problème de santé publique dans 44 pays dans le monde (Afrique et Asie) dépourvus d'infrastructures sanitaires (épuration des eaux et traitement des eaux usées). Devenue rare dans les pays industrialisés, elle reste présente par cas importés (100 à 250 cas annuels en France métropolitaine). La fièvre typhoïde est la deuxième cause, après le paludisme, de fièvre potentiellement mortelle par retour de voyage en pays d'endémie.

Agents causals Les fièvres typhoïde et paratyphoïdes (au pluriel) sont dues à des sérovars particuliers de Salmonella enterica, parfois regroupés sous le nom de « salmonelles typhiques » ou « salmonelles majeures ». Salmonella enterica est la seule espèce du genre Salmonella spécifiquement adaptée aux humains, l'homme malade ou porteur sain étant la seule source de contagion.

La fièvre typhoïde (au singulier) proprement dite est due à Salmonella enterica serovar Typhi. Les fièvres paratyphoïdes (au pluriel) sont dues à trois autres sérotypes : paratyphi A, B et plus rarement C. Les fièvres dues à ces salmonelles typhiques sont des maladies cliniquement identiques (fièvres graves de deux à trois semaines), mais en général les paratyphoïdes sont un peu moins sévères que la typhoïde proprement dite.

Salmonella enterica serotype typhi est un bacille gram négatif, anaérobie facultatif, muni de flagelles (porteurs de l'antigène H). Il présente deux antigènes polysaccharides de surface : un antigène O sur sa membrane externe et un antigène de capsule Vi (pour Virulence).

Les salmonelles non typhiques ou salmonelles mineures sont d'autres sérovars, avant tout des pathogènes pour les animaux. Parmi les plus fréquentes, les sérovars dominants sont Salmonella typhimurium chez les bovins et Salmonella enteridis chez les volailles. Les humains comme les animaux peuvent être infectés ou malades.

Chez l'humain, ces salmonelloses non typhiques ou mineures se présentent comme des toxi-infections alimentaires collectives, sous la forme de gastro-entérites fébriles disparaissant en quelques jours. En général, il s'agit d'infections peu sévères, mais qui peuvent être graves ou prolongées chez le sujet fragile ou immunodéprimé.

Physiopathologie La physiopathologie de la typhoïde n'est pas totalement éclaircie. Elle repose sur quatre types de sources :

Études cliniques chez les humains (malades) ; Études sur volontaires sains ; Études sur modèle chimpanzé ; Études analogiques sur modèle souris infecté par S. typhomurium ou S. enteridis.

L'ingestion de 105 à 109 bactéries entraîne respectivement la maladie chez 25 à 95 % des sujets. L'acidité gastrique joue un rôle protecteur, et l'hypochlorhydrie est un facteur de risque. Les bactéries franchissent sans effraction la muqueuse digestive via les cellules M et les entérocytes. Les bactéries sont internalisées sans être détruites par les macrophages pour être disséminées dans le système lymphatique puis dans la circulation sanguine. Après une bactériémie primaire, les bactéries se réfugient dans le système phagocytaire mononucléé où elles résident durant la phase d'incubation.

La survenue de la maladie clinique s'accompagne d'une bactériémie secondaire basse mais persistante, d'environ 1 à 10 CFU/mL. L'apparition d'une immunité cellulaire entraîne une lyse des bactéries avec libération d'une endotoxine responsable des lésions viscérales.

S. typhi se distingue par sa localisation préférentielle dans la vésicule biliaire. Il peut être isolé très tôt à partir de la bile. Dans près de 2 à 5 % des patients, l'infection biliaire demeure chronique (porteur convalescent ou sain), S. typhi étant évacué par les selles.

Épidémiologie Modalités Les êtres humains sont le seul réservoir connu de S. typhi. La typhoïde se transmet par voie féco-orale et accessoirement par anulingus. La contamination se fait par l'ingestion de viandes peu cuites, et de boissons ou aliments souillés par les selles d'une personne infectée, malade ou non.

La transmission peut suivre deux cycles principaux : un cycle court par contamination des aliments ou de l'eau dans l'environnement individuel (à partir d'un malade ou d'un porteur sain dans l'entourage immédiat), un cycle long dans un environnement plus large (eau potable non traitée ou polluée par des eaux usées, eaux usées ou matière fécale humaine utilisées comme engrais).

Les populations à risque sont celles qui n'ont pas accès à une eau courante saine ; qui n'ont pas de bonnes habitudes d'hygiène dans la manipulation des aliments ; qui sont à forte densité de population, de faible niveau socio-économique et culturel. vignette|upright=1.5|Illustration de 1939 montrant la contamination d'un puit à partir d'une fosse septique à gauche et d'autres eaux usées à droite. Les autres facteurs de risque sont : l'âge, dans les régions endémiques, les enfants sont plus souvent atteints que les adultes (avec un pic variable selon les régions : enfants de moins de 5 ans, de 5 à 9 ans, enfants plus grands et jeunes adultes), alors que les taux les plus bas s'observent chez les personnes âgées. facteurs génétiques, des études menées au Vietnam et au Népal, indiquent que le risque de typhoïde est associé à des types HLA. facteurs géo-climatiques, l'incidence de la typhoïde serait liée à la latitude et à la saison (chaleur et pluie). Le changement climatique (par inondations et conséquences sur l'approvisionnement en eau) pourrait aggraver le risque de typhoïde.

En pays non-endémiques (pays développés), la très grande majorité des cas (plus de 80 %) sont des cas non-vaccinés, importés par retour de voyage de pays endémiques (zones à hygiène précaire).

Ces infections se caractérisent par la présence de porteurs sains de bactéries. En effet, après guérison d’une fièvre typhoïde 2 à 5 % des individus restent porteurs chroniques en hébergeant des Salmonella Typhi (essentiellement au niveau de la vésicule biliaire) qui sont excrétés épisodiquement dans les selles et qui peuvent être donc à l’origine de cas secondaires.

Données Les données mondiales sont des estimations. Malgré de meilleures études depuis 2020, il reste difficile de quantifier la fièvre typhoïde dans le monde (confusion avec d'autres maladies fébriles, insuffisance des structures sanitaires apportant une confirmation bactériologique). Dans les pays sans système de surveillance adéquat, les données sont extrapolées à partir des études de surveillances d'essais ou de campagnes de vaccination, et des études de séroépidémiologie.

Selon les estimations 2015 de l'Organisation mondiale de la santé, entre 11 et 21 millions de personnes en seraient atteintes chaque année, dont environ à décès. En 2019, le nombre de malades dans le monde a été estimé à 9 millions dont 110 000 décès, ce qui représente un déclin de l'ordre de 45 % par rapport à 1990.

Pays en développement vignette|Taux de mortalité par typhoïde et paratyphoïdes, en 2021, des enfants de moins de 5 ans, de zéro à plus de 10 décès pour cent mille enfants du même groupe d'âge. En 2019, 44 pays ont été identifiés comme ayant une incidence de typhoïde supérieur ou égale à 100 cas pour cent mille personnes et par an.

L'Asie du sud est la région du monde où la typhoïde est la plus fréquente avec une incidence de 481 à 625 cas pour cent mille personnes et par an. L'Asie du sud-est et de l'Asie de l'est comptent de 51 à 220 cas pour cent mille personnes et par an. La situation est très variable selon les particularités loco-régionales (démographiques, socio-économiques, niveau hygiénique et sanitaire, structures de santé…).

En Afrique sub-saharienne, la situation réelle est la moins connue. L'incidence serait de l'ordre de 151 à 161 cas pour cent mille personnes et par an, et de 2 à 3 pour l'Afrique du Sud. L'Afrique cumule les difficultés, outre les structures sanitaires insuffisantes et la difficulté du diagnostic, s'ajoutent l'émergence de souches multirésistantes aux antibiotiques.

Le germe le plus souvent responsable reste Salmonella typhi. En Asie du Sud-Est, la proportion relative de S. paratyphi A (avec souches résistantes aux antibiotiques) est en augmentation, ce qui s'est reflété chez les voyageurs de retour du Cambodge : de à , une enquête a révélé 35 cas sans source commune : 21 en France, 5 en Allemagne, 3 aux Pays-Bas, 1 en Norvège, 1 au Royaume-Uni, 4 en Nouvelle-Zélande..

Pays développés vignette|Évolution du taux de mortalité par typhoïde pour cent mille habitants aux États-Unis après la chloration de l'eau. En Amérique du Nord et Europe occidentale, la typhoïde a rapidement régressé à la suite de l'épuration des eaux et de la chloration, au moins dans les grandes villes, au début du . Devenue rare, la maladie est toujours présente dans les pays industrialisés. Elle représente, après le paludisme, la deuxième cause de fièvre potentiellement mortelle de retour de voyage en pays d'endémie.

Aux États-Unis, les cas diagnostiqués déclarés sont de l'ordre de 350 par an, mais le nombre réel de typhoïde est estimé à 5700 dont 620 hospitalisations. La grande majorité sont des voyageurs de retour d'Inde, du Bangladesh et du Pakistan. Les cas secondaires (transmission à l'entourage de retour) sont rares en raison de bonnes conditions sanitaires (hygiène de l'eau et hygiène personnelle).

En France, on comptait environ 500 cas annuels confirmés dans les années 1980, dont plus de 70 % importés en provenance du Maghreb et 113 décès entre 1980 et 1985. Pour la période 2004-2009, on compte 615 cas de fièvre typhoïde. 91 % des cas sont importés, provenant principalement d'Afrique et du sous-continent Indien. Des territoires d'outremer, comme Mayotte en 2007-2008, restent des zones d'endémies.

Depuis 2003, en France métropolitaine, les cas signalés de typhoïde et paratyphoïdes varient de 100 à 250 cas par an. Les derniers cas groupés d'origine autochtone en France métropolitaine ont été rapportés en 2010. En 2023, 164 cas de fièvre typhoïde ont été signalés à Santé Publique France.

Surveillance Aux États-Unis, la surveillance de la typhoïde est assurée par les Centres pour le contrôle et la prévention des maladies (CDC). En 2008, les CDC créent un système dédié le National Typhoïd and Paratyphoïd Fever Surveillance (NTPFS) coordonné avec le National Antibiotic Resistance Monitoring System (NARMS).

En France, les fièvres typhoïde et paratyphoïdes sont des maladies à déclaration obligatoire (DO) depuis 1903. La DO permet le suivi épidémiologique, la recherche des causes et modalités de contamination. Les souches de Salmonella enterica sérotypes Typhi et Paratyphi sont centralisées par le Centre National de référence dédié à l'institut Pasteur de Paris qui assure aussi le suivi épidémiologique des antibiorésistances.

La typhoïde figure sur la liste des maladies infectieuses à déclaration obligatoire de nombreux autres pays dont l'Algérie, l'Allemagne, l'Autriche, la Belgique, le Canada, le Liban, le Maroc, les Pays-Bas, la Suisse et la Tunisie.

Aspects cliniques