La sémiologie psychiatrique, branche de la sémiologie médicale, est l'étude des signes, symptômes et syndromes que l'on peut observer au cours des troubles psychiques.
La sémiologie est l’étude, au sens le plus général, des systèmes de communication et plus précisément, l’étude des signes en usage dans une société donnée. Ici, c’est l’étude des signes qui ont un sens dans le champ de la pathologie mentale. On distingue traditionnellement les signes des symptômes, le signe étant observé et le symptôme décrit par le patient. Les signes n’apparaissent ni ne se groupent de manière aléatoire et certaines associations signifiantes de signes sont décrites : de telles associations sont appelées syndromes. La connaissance de la sémiologie est nécessaire à l'élaboration du diagnostic. Ce diagnostic est souvent seulement synchronique, fondé sur la sémiologie présentée (). L'examen psychiatrique est alors proche de l'examen physique dans d'autres branches de la médecine. Le psychiatre cherche des signes les moins subjectifs possibles décrivant au mieux l'état mental actuel du patient. La prise en compte des antécédents d'une part, de l'évolution d'autre part permet de poser dans un second temps un diagnostic diachronique. La recontextualisation biologique, psychologique et sociale s'approche de l'analyse de l'histoire de la maladie dans d'autres champs de la médecine.
Historique et réflexion Le terme sémiologie date du et Littré le définira 100 ans plus tard comme . On l'appelle aussi « sciences des signes ». Elle est issue de la psychiatrie. Littré distinguait aussi signe et symptôme : Les signes et les symptômes sont regroupés en syndromes (ensemble de signes). La sémiologie psychiatrique distingue treize catégories de troubles principaux : les troubles de la présentation, les troubles de la mimique, les troubles psychomoteurs, les troubles de l'expression verbale, les troubles des conduites instinctuelles, les troubles des conduites sociales, les troubles de la conscience de soi, les troubles de la vigilance, les troubles de l'humeur, les troubles des perceptions, les troubles de la mémoire, les troubles de la pensée, les troubles du jugement.
Troubles de la présentation et du contact Présentation générale Incurie : Manque total de soin de soi et d'hygiène, accompagné d'une indifférence aux conséquences de ce comportement. L'incurie s'observe au cours de la schizophrénie, des dépressions graves, des démences, du syndrome de Diogène.
Mimique Hypermimie : exagération des mimiques (euphorie maniaque, terreur du syndrome confuso-onirique, théâtralisme dans l'hystérie). Hypomimie, diminution des mimiques, et amimie, absence de mimique : on les observe au cours des dépressions, des mélancolies (il y a alors une mimique douloureuse figée, des traits qui tombent, un front plissé en oméga mélancolique), des schizophrénies, du syndrome confusionnel et des démences. Échomimie : le sujet reproduit en miroir les mimiques de l'examinateur (retard mental, simulation, hystérie, schizophrénie). Paramimie : mimiques inappropriées traduisant une discordance entre les mimiques et les affects, qu'on observe dans la schizophrénie (par exemple des rires immotivés).
Contact Réticence pathologique : attitude du sujet qui refuse le contact, l'évite manifestement, refuse de parler, etc. Cela peut masquer un délire sous-jacent, tenu secret, ou bien entrer dans le cadre d'une démence. La réticence prolixe est une logorrhée permettant au patient de ne pas aborder le sujet qu'il veut éviter. Familiarité : familiarité excessive au cours de la manie. « Bizarre, froid, et hermétique » dans la schizophrénie. On parle aussi d'impénétrabilité, de sentiment par l'observateur de détachement (à ne pas confondre avec l'indifférence). Discordance : perception globale par l'examinateur de « discordances », de bizarreries, entre l'habitus général, le discours, la pensée, les mimiques, les attitudes du patient. Voir schizophrénie. Ludisme : dans la manie (le patient se montre joueur : il se moque de l'observateur, pratique des calembours inadaptés, entre dans une relation de jeu). "la belle indifférence" : expression de la psychiatrie classique pour qualifier le contact dans l'hystérie de conversion où le symptôme est présenté avec un faux détachement. Syntonie/Hypersyntonie/Asyntonie : la qualité du contact est un élément important à apprécier, notamment dans la discussion diagnostique entre les troubles affectifs et la manie (hypersyntonie ou contact hypersynchrone) où le patient réagit en phase avec son interlocuteur, et l'a-syntonie de la schizophrénie, élément du trouble de la communication.
Troubles psychomoteurs Il s'agit des troubles qui s'expriment par des symptômes moteurs, mais qui traduisent en fait des processus psychopathologiques sous-jacents.
Agitation motrice
L’agitation est l'expression dans le comportement de l’excitation psychique. Il s’agit d’une activité motrice augmentée et inadaptée. Cette activité peut être contrôlable ou non par le sujet. Les manifestations cliniques de l’agitation sont motrices (déambulation, mouvements brutaux et incoordonnés, manifestations d’agressivité) et verbales (voix forte et parole précipitée, cris…) Ces états peuvent être brefs et réactionnels (à un choc, une frustration), mais ils peuvent aussi être plus durables. Ils s'intègrent alors à un tableau plus complexe : manie, délire, confusion mentale, démence. On distingue trois niveaux d'agitation d'intensité croissante : Hyperactivité Agitation Fureur
Compulsions
Actes inutiles ou absurdes, très ritualisés, que le sujet ne peut pas s'empêcher d'accomplir, même s'il perçoit bien leur caractère absurde. Si la personne, porteuse de TOC par exemple, en proie à une compulsion, essaie de lutter, une angoisse importante va apparaître, qui la pousse à se laisser aller à son rituel après un temps de lutte anxieuse.
Chez l'autiste, les compulsions (comme les obsessions) ont un caractère plutôt égosyntonique qu’égodystonique ( la personne avec autisme considère cette activité comme faisant partie de son fonctionnement naturel et habituel, alors que, dans les TOC sans TSA, la personne ressent le besoin irrépressible d'agir comme s'il lui était imposé par l’extérieur et contre lequel elle lutte). Il a été noté qu'en cas de TOC, la fréquence des TSA et des traits autistiques est élevée (20 % selon Bejerot , 2001) et que les TOC avec TSA résistent plus aux thérapies que les TOC sans TSA. Bejerot et al., en 2001 suggèrent que les TOC avec TSA sont un sous type de TSA (comme il peut y avoir des TOC avec tics).Vulser Hélène (2020). Autisme et autres troubles mentaux à l’âge adulte. le bulletin scientifique de l'arapi.URL=https://site.arapi-autisme.fr/wp-content/uploads/2021/09/Le_BS_45_-valide.pdf#page=13.
Ces actes sont très variés : vérifications diverses, lavages de main Lorsqu'elles sont nombreuses ou envahissantes, on parle de névrose obsessionnelle ou de TOC.
L'histoire d'une compulsion est d'abord relationnelle et consécutive à un rapport de force mental et conscient, interprété sans analyse originelle par le sujet qui l'a vécu comme une relation affective.
Impulsion L’impulsion est la tendance irrésistible à la réalisation d’un acte. Elles peuvent être dirigées contre les choses (fugues, kleptomanie, pyromanie) ou contre les personnes (agression, homicide). Il peut s'agir d'un acte délictueux, violent, ou absurde. Contrairement à ce qui se passe dans les compulsions, il n'y a pas de lutte anxieuse. On peut rencontrer des impulsions dans un grand nombre de pathologies, mais ils sont particulièrement fréquents chez les sujets présentant une personnalité antisociale. La fugue : c’est un comportement inhabituel et imprévu de fuite du lieu habituel de résidence. On distingue les fugues symptômes d’une pathologie neuropsychiatrique comme la confusion mentale, la démence ou la schizophrénie du comportement impulsif. Le patient peut garder le souvenir de sa fugue ou non (amnésie). La pyromanie vraie est une impulsion à allumer des incendies. Il faut la distinguer de l'inconscience du danger dans la débilité, de la perversité dans la psychopathie, du délire agi du schizophrène ou du paranoïaque. La kleptomanie est une impulsion à voler sans nécessité économique ni recherche de l’utilité de la chose volée.
Raptus Impulsion brusque entraînant un passage à l'acte immédiat en général violent : on parle de « raptus agressif », de « raptus suicidaire »…
Parakinésies Ce sont des mouvements anormaux, répétitifs, stéréotypés, qui parasitent l'activité motrice normale à laquelle ils se superposent. On les observe dans la schizophrénie et le retard mental. l'akathisie est une forme d'impatience des membres inférieurs, le patient ne tenant pas en place. C'est un effet secondaire des neuroleptiques.
Tics
Mouvements anormaux, brusques, conscients mais involontaires qui concernent généralement quelques muscles, le plus souvent au niveau du visage (clignement des yeux, tics de bouche). Des tics transitoires sont fréquemment observés au cours du développement de l'enfant et n'ont pas de signification pathologique. Dans la maladie de Gilles de la Tourette les tics sont à la fois moteurs, vocaux et sonores, et sont particulièrement envahissants.
Stupeur La stupeur (l'état stuporeux) est caractérisée par la suspension de toute activité motrice et langagière. Le calme du patient n'est qu'apparent dans la mesure où l'activité psychique sous-jacente peut être intense, rendant possible un passage à l'acte. On peut observer un état stuporeux immédiatement après un traumatisme psychique, au cours de la mélancolie (mélancolie stuporeuse), de la schizophrénie, du syndrome confusionnel.
Ralentissement psychomoteur Ralentissement de l'activité motrice, et de l'activité psychique (bradypsychie), observé principalement dans la dépression (médecine).
Syndrome catatonique
Il associe deux états, qui sont en général alternants : Négativisme : immobilité, amimie, mutisme, refus actif de toute tentative de mobilisation Catalepsie, qui associe : L'absence de toute initiative motrice Une passivité totale et un maintien des attitudes (par exemple, si on élève le bras d'un patient, il maintient indéfiniment cette attitude). Le signe de « l'oreiller psychique » est la conservation de la position de la tête décollée du lit sans support physique. Malgré la passivité apparente, de brusques passages à l'acte sont possibles. La catatonie s'observe au cours de certaines schizophrénies. Ce tableau est traditionnellement décrit par les psychiatres, mais n'est pas du tout spécifique et doit faire rechercher une pathologie non psychiatrique.
Tremblements Ce sont des mouvements rythmiques et oscillatoires touchant surtout les extrémités. On distingue : le tremblement physiologique peu marqué, accru par l’émotion et le stress ; le tremblement dit essentiel (sans cause connue), le plus souvent familial et qui s’accroît avec l’âge ; le tremblement symptomatique d’une autre affection telles qu’un dysfonctionnement de la thyroïde, un syndrome extrapyramidal qui peut être causé par les neuroleptiques.
Dystonies ou Dyskinésies Ce sont des troubles du tonus musculaire qui perturbent le mouvement volontaire ou la posture. Elles sont parfois spectaculaires et peuvent être douloureuses. Elles peuvent être la conséquence de la prise d’un traitement neuroleptique.
Troubles du langage Nous n'étudions pas ici les troubles du langage liés à des troubles neurologiques, par exemple les aphasies. Le langage peut être perturbé dans sa dynamique ou bien dans son contenu.
Perturbations de sa dynamique