Le psoriasis (du , « éruption galeuse ») est une maladie inflammatoire systémique et chronique à médiation immunitaire, touchant principalement la peau mais aussi d'autres organes (articulations, système cardiovasculaire, muqueuses). Des inflammations à répartition grossièrement symétriques, affectent le derme et l’épiderme, engendrant des plaques rouges lésionnelles et un renouvellement excessif des cellules de la peau..
Les origines multifactorielles de cette affection expliquent un aspect clinique polymorphe et une grande variété de localisation. D'étiologie incertaine, probablement multigénique, le psoriasis est non contagieux et ne se guérit pas, mais des traitements freinent ou résorbent l'inflammation associée. En Europe, 3 à 5 % de la population sont touchésLe TNF- D dans la physiopathologie du psoriasis A. ROZIERES, A. HENNINO, J.-F. NICOLAS..
Symptômes
Le psoriasis est une maladie inflammatoire chronique de la peau, caractérisée par des lésions cutanées variées. Les symptômes les plus courants incluent :
plaques érythémato-squameuses : lésions rouges bien délimitées, recouvertes de squames blanchâtres, souvent localisées sur les coudes, les genoux, le cuir chevelu et le bas du dos. Lorsque les squames se détachent, elles laissent l'épiderme à vif, parfois saignant. ; prurit : démangeaisons présentes chez environ 70 % des patients, pouvant être intenses et altérer la qualité de vie ; Phénomène de Koebner : apparition de lésions psoriasiques sur des zones de peau ayant subi un traumatisme ou une irritation, comme des cicatrices, des brûlures ou des frottements répétés ; atteinte des ongles : déformations ponctuées (aspect de « dé à coudre »), épaississement, décollement de l'ongle (onycholyse) et hyperkératose sous-unguéale ; atteinte du cuir chevelu : plaques bien délimitées, recouvertes de squames, pouvant s'étendre sur l'ensemble du cuir chevelu et former un "casque psoriasique". Les cheveux sont englués dans les plaques et peuvent parfois tomber ou se casser avec les squames de manière transitoire, surtout en cas de grattage ; atteinte des plis (psoriasis inversé) : plaques rouges, lisses et peu ou pas squameuses, localisées dans les plis cutanés tels que les aisselles, l'aine, le pli inter-fessier et sous les seins. Cette forme est souvent confondue avec une mycose ; psoriasis en gouttes : petites lésions en relief et en forme de gouttes, disséminées sur le tronc et les membres, souvent déclenchées par une infection des voies respiratoires supérieures ; psoriasis pustuleux : forme rare caractérisée par des pustules stériles sur des plaques rouges, localisées principalement sur les paumes des mains et les plantes des pieds (pustulose palmo-plantaire) ou généralisées à l'ensemble du corps. Cette forme peut être grave et nécessite une prise en charge médicale urgente ; rhumatisme psoriasique : atteinte inflammatoire des articulations, présente chez environ 20 % des patients psoriasiques, pouvant entraîner des douleurs, des raideurs et des déformations articulaires.
Les symptômes du psoriasis varient en fonction des individus et des types de psoriasis. Une consultation médicale est recommandée pour un diagnostic précis et une prise en charge adaptée. Le psoriasis présente une grande diversité de phénotypes car il résulte d'une combinaison multifactorielle complexe et variée entre des mécanismes immunologiques, un profil polygénique et des anomalies cellulaires de la peau Jullien (CHU de Lyon), « Physiopathologie du psoriasis »..
Cette dermatose est une affection chronique, avec des poussées entrecoupées de périodes de rémissions de durées variables (parfois à vie). L'intensité des poussées et des rémissions varie selon de nombreux facteurs (exposition solaire, stress, peau agressée). Les zones blanchies ne laissent pas de cicatrices ; les lésions peuvent y réapparaître ou non (même sans traitements médicamenteux) : une fois arrivé à un certain niveau d'évolution, très relatif suivant les individus, le psoriasis se stabilise et peut perdurer des années ou toute la vie.
Par phénomène de Koebner, tous les types de psoriasis sont susceptibles de s’étendre aux zones ayant subi une agression physique ou chimique (cicatrices, frottements, brûlures...), le seuil de tolérance étant devenu assez bas.
Sept psoriasis sur dix font état d'un prurit (démangeaisons)F. Augey, J.-F. Nicolas, « Le psoriasis en 20 questions », Inserm, Lyon, novembre 2008.. Mais il est difficile de savoir si ce n'est pas l'effet d'une affection secondaire due à l'affaiblissement des barrières naturelles de la peau (allergie) ou encore une cause psychologique. Ces démangeaisons entretiennent l'inflammation par effet Koebner.
Les différents types
Psoriasis en plaque Appelé également psoriasis vulgaris, le psoriasis en plaque est la forme la plus courante du psoriasis (plus de 90 % des cas.) qui a donné son nom à la maladie : "grandes squames". Dans sa forme classique, la plaque élémentaire se présente sous forme de lésions rouges (érythèmes), irritées, squameuses et infiltrées. Les plaques ont une distribution grossièrement symétrique. Bien qu'elles puissent concerner n'importe quelle zone, on les retrouve préférentiellement dans la région des coudes, des genoux, du cuir chevelu, des ongles, du conduit auditif, du bas du dos ou de la région péri-ombilicalePhysiopathologie du psoriasis Lyon Inserm.. Lorsque les squames se détachent, elles laissent l'épiderme à vif, parfois saignant.
Psoriasis en gouttes
vignette|Psoriasis en gouttes dans le dos.
Le psoriasis en gouttes (ou psoriasis guttata), comme son nom l'indique, se caractérise par un éparpillement de petites gouttes de psoriasis sur tout le corps. Aucune plaque n'est observée mais des gouttes, qui ont l'avantage, de par leur taille réduite, de "blanchir" plus vite et donc de rester « irritantes » à vif moins longtemps. Elles sont trouvées sur toutes les zones de frottement : bas ventre, bas du dos (taille des pantalons), avant-bras, tour de poitrine (soutien-gorge) mais aussi cheveux et pavillon externe de l'oreille.
Psoriasis pustuleux localisé vignette|Psoriasis pustuleux localisé et leucoderme. Les pustules s’étalent et fusionnent. Elles se composent d'un infiltrat sec de leucocytes qui par effet d’accumulation bombe la peau et la rend glabre. Celles-ci concernent assez rarement la face postérieure des doigts.
Cette dermatose beaucoup moins fréquente concerne environ 10 % des psoriasis. Elle fut longtemps considérée comme distinct du psoriasis en raison de ses manifestations cliniques différentes et de l'impossibilité à trouver un dénominateur génétique commun, notamment le PSOR1 auquel il est étranger. Toutefois bien qu'elle se présente souvent seule, elle est sporadiquement associée au psoriasis en plaques. Les similitudes histologiques (exocytose de polynucléaires, pustule spongiforme de Kogoj.-Lapierre) finissent de convaincre les dermatologues de la classer dans les psoriasis particuliers. Cliniquement, ce psoriasis se caractérise par l'apparition de pustules plates, blanches à jaunâtres, amicrobiennes, enchâssées dans l'épiderme et qui ont tendance à s'étaler, donnant l'impression de coalescence (regroupement). Lors de poussées, ces plaques brunissent et la peau s'assèche puis s'effrite ou se chancre, laissant le derme à nu de façon douloureuse. Il s'associe aussi à des paresthésies (sensation de picotements et brûlures). De répartition symétrique, on le retrouve le plus souvent aux extrémités des membres où il constitue le Psoriasis Pustuleux Palmo-Plantaire (PPPP)Psoriasis: De la clinique à la thérapeutique par Jean-François Nicolas, Jean Thivolet, page 43/44 .. Toutefois d'autres zones du corps peuvent être concernées notamment lors de prises médicamenteuses. Le PPPP concerne plus souvent les femmes que les hommes et démarre préférentiellement entre 50 et 60 ans. Il affecte généralement les paumes des mains, l’éminence thénar et la voûte plantaire, plus rarement l’antérieur des doigts et des orteils (acropustulose). En phase aiguë on parle de bactérides pustuleuses d'Andrews durant laquelle l'ensemble des pieds et des mains est touché, faces postérieures comprises. Cette affection est souvent liée à une sensibilisation due à un foyer d'infection à distance. Elle disparaît avec celui-ci au bout de quelques semaines.
Psoriasis pustuleux généralisé (de ) Le psoriasis vulgaire peut dans de rares cas se généraliser et engager le pronostic vital.
Psoriasis inversé, psoriasis intertrigineux ou psoriasis des plis cutanés, et psoriasis génital Plaque érythémateuse rouge vif, bien limitée, brillante, lisse et peu ou pas squameuse, généralement avec prurit. Atteinte des zones de flexions (aisselles, fosses antécubitales, fosses poplitées et plis inguinaux). L'atteinte des grands plis (sillon inter-fessier et plis inguinaux) peuvent déborder sur la région génitale, avec un psoriasis génital chronique, ou n'apparaissant qu'à un moment donné, durant l'évolution du psoriasis... Les plis sous mammaire et moins souvent des petits plis (ombilic) peuvent aussi être touchés. On observe pas ou peu de desquamation des plis de flexion de la peauJoham E et James E (2007) Psoriasis. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AM, Leffell DJ, editors. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. New York: McGraw Hill Medicine; 2007. p. 169–94., mais des fissures sont possibles avec prurit, douleurs et brûlures ; Le psoriasis inversé ) et serait chronique chez 3 à 7% des patients atteints de psoriasis (son incidence réelle dans le monde est inconnue., avec avant 2009, une prévalence estimée chez les porteurs de psoriasis comprise entre 29 % à 46 % selon Meeuwis et al. (2015).. C'est l'une des dermatoses les plus fréquentes de l'interfessier et de la région génitale chez l'adulte.. Cette maladie induit souvent une détresse physique, morale et émotionnelle, significative à profonde, avec stigmatisation intériorisée et dysfonctionnement sexuel., impactant négativement la qualité de vie et la santé sexuelle et psychique du patient.. ; , quand bien même il n’affecterait qu’une petite partie de la surface corporelle.. ; il répond bien à la thérapie UVB à bande étroite.. Les premières études (basées sur le séquençage génétique de l'exome entier laissent penser que la maladie pourrait être, non pas une variante, mais une entité médicale différente du psoriasis en plaque.., mais des liens avec le microbiote sont aussi évoqués, dans le domaine de la thérapie notamment. (parmi d'autres approches thérapeutiques explorées)..
Le traitement est rendu difficile par la peau souvent fine et parfois occluse dans les plis et par la vulnérabilité des muqueuses génitales. (, notamment au niveau de l'épithélium vulvaire. ; les corticostéroïdes topiques sont couramment utilisés en première intention pour le psoriasis génital et bien tolérés. Des agents non stéroïdiens (inhibiteurs topiques de la calcineurine ou les analogues de la vitamine D) sont aussi utilisés (efficaces, mais souvent irritants). Un agent systémique (ixekizumab a . D'autres médicaments systémiques et topiques améliorent les lésions mais avec (en 2018) encore peu de preuves claires. Dans plusieurs cas, la Dapsone (/jour par voie orale) a été une alternative efficace quand les agents topiques et d'autres agents systémiques n'étaient pas efficaces.. Plus récemment, le psoriasis génital et inverse ont aussi été traités par des thérapies systémiques, dont par inhibiteurs de l'Interleukine 17 (IL-17) et un inhibiteur (Aprémilast) de la phosphodiestérase-4 (PDE-4).