On regroupe sous le terme de maladies parodontales les maladies touchant les tissus de soutien des dents. L'ensemble de ces tissus est appelé parodonte.
Épidémiologie C'est la première cause de chute de dents, avant les cariesPhipps KR, Stevens VJ, Relative contribution of caries and periodontal disease in adult tooth loss for an HMO dental population, J Public Health Dent, 1995;55:250-252.
Définitions Le parodonte est constitué de quatre tissus : la gencive, l'os alvéolaire, le ligament alvéolo-dentaire et le cément. Lorsque la maladie parodontale se limite à la gencive, on parlera de gingivite. Lorsqu'elle touche l'ensemble du parodonte, on parlera de parodontite. La perte osseuse qui en résulte est appelée alvéolyse.
Classification Gingivites Gingivite chronique : c'est la gingivite habituelle, inflammation de la gencive causée par la plaque dentaire. Gingivite hypertrophique généralisée : elle est favorisée par certains médicaments, notamment les antiépileptiques et certains bêta-bloquants. Gingivite hypertrophique localisée : épulis ; elle est favorisée notamment par certaines hormones féminines (fréquent chez la femme enceinte) et donc par les contraceptifs hormonaux. Gingivite ulcéronécrotique (GUN) : dans ce cas très particulier, on a affaire à une destruction tissulaire par nécrose, sans formation de poche. Elle est généralement déclenchée par un stress très important, ou une maladie grave. Il faut une immunodépression pour déclencher une GUN.
Parodontites Parodontite simple : l'alvéolyse est horizontale. Parodontite chronique = complexe : l'alvéolyse est horizontale. Il y a généralement un facteur aggravant : l'occlusion. Parodontite agressive = à progression rapide : l'alvéolyse peut être localisée ou généralisée. L'alvéolyse est verticale. Le facteur aggravant est souvent d'ordre génétique.
Récessions parodontales Les récessions parodontales sont assez fréquentes. La gêne peut être soit esthétique, soit l'hypersensibilité dentinaire. Le traitement consiste généralement en une adaptation de la méthode de brossage à une situation de fragilité gingivale et en un suivi de l'évolution. En cas d'aggravation, une greffe de gencive peut être proposée (greffe gingivale).
Abcès parodontal Un abcès parodontal est une infection localisée dans les tissus parodontaux. C'est l'exacerbation aigüe de l'inflammation chronique d'une poche parodontaleParodontites aiguës et Omnipratique Le courrier du dentiste juin 2000. Signes : gonflement localisé ; rouge, vernissé. Du pus s'évacue à la pression. Parfois une fistule apparaît. La dent peut être mobile. La douleur est variable, de modérée à sévère.
Symptômes Signes visibles de la gingivite : La gencive est rouge, lisse, gonflée ; elle saigne facilement au contact, parfois même spontanément. Une gencive saine doit être rosée, en « peau d'orange », adhérente à l'os sous-jacent.
Signes visibles de la parodontite : « déchaussement » des dents, c'est-à-dire que l'os de soutien de la dent perd de la hauteur, la dent apparaît plus longue. mobilités dentaires anormales. C'est souvent le signe le plus inquiétant. parfois d'hypersensibilité dentinaire aux collets des dents, à la suite de l'exposition de la racine.
Étiologie La gingivite comme la parodontite sont dues à la plaque dentaire, constituée d'une communauté microbienne, qui comprend les bactéries, les virus, les protozoaires et les levures. C'est en éliminant la plaque dentaire par une bonne hygiène bucco-dentaire (brossage très minutieux et adapté) que l'on peut prévenir les maladies parodontales sans facteur génétique.
Facteurs de risque Facteurs génétiques Défauts de fibroblastes et anomalies des tissus épithéliaux et conjonctifs Déficience de la phosphatase alcaline Défaut fonctionnel des polymorphonucléaires Excès de production des cytokines
Facteurs environnementaux Tabac : facteur de risque majeur avec un risque multiplié par troisJohnson GK, Hill M, Cigarette smoking and the periodontal patient, J Periodontol, 2004;75:196-209Sidqui M., Amine K., Kissa J. Incidence du tabac sur l'état parodontal Le Courrier du dentiste 2000;10:12-15. Le tabac entraîne une perturbation de la flore buccale et de la salive, ce qui favorise l'accumulation de tartre et diminue les capacités de défense immunitaires locales. Il agit également par une toxicité directe de certains de ces composants, par la diminution du flux sanguin et par des modifications sur le système immunitaire local et sur l'inflammationKinane DF, Chestnutt IG, Smoking and periodontal disease, Crit Rev Oral Biol Med, 2000;11:356-365. Médicaments : certains médicaments ont des effets indésirables : hyposialie, xérostomie, modifications gingivales. Exemples : des immunosuppresseurs (ciclosporine A) ; des anti-épileptiques (dyphénylhydantoïne) ; des bloqueurs de canaux calciques (nifédépine, diltiazem) ; des AINS (aspirine, ibuprofène, kétoprofène, etc.) ; la chimiothérapie cancéreuse aplasiante. Drogues : les drogues entraînent souvent un défaut d'hygiène, des carences alimentaires, un mauvais suivi dentaire, une sécheresse buccale. La consommation de cannabis est associée à un accroissement du risque de maladie parodontaleThomson WM, Poulton R, Broadbent JM, Cannabis smoking and periodontal disease among young adults, JAMA, 2008;299(5):525-531. Stress : le stress est un facteur favorisant de nombreuses maladies. Il entraîne une baisse du système immunitaire et des modifications dans le comportementKISSA J.; LAKEHAL F., KHLIL N., LE STRESS : Nouveau facteur étiologique des maladies parodontales?, Le Courrier du Dentiste. Malnutrition Maladies systémiques (ou maladies générales) : diabète ; maladies endocriniennes (hyperthyroïdie, hyper- ou hypoparathyroïdie) ; VIH ; toutes les dépressions immunitairesEnnibi O. Parodontites et état général, Le courrier du dentiste. Janvier 2003B. EL HOUARI, ABIDINE, J. KISSA Maladies parodontales et état général, Le Courrier du dentiste. août 2011.
Facteurs locaux Restaurations dentaires inadaptées Problèmes d'occlusion : mauvaise occlusion ; bruxisme Parafonctions : mordillement d'un objet (crayon, ongles, pipe…) Contamination : contact direct ou indirect avec les microbes de l'infection
Pronostic L'évolution en l'absence de traitement est la perte des dents.
Traitements Il existe plusieurs traitements. La gingivite peut régresser complètement. La parodontite pourra être stabilisée. On peut récupérer de la hauteur d'os, mais la gencive risque de cicatriser à distance de son niveau initial.
Traitement non chirurgical Le traitement non chirurgical est le premier à entreprendre pour restaurer, avant tout, la santé bucco-dentaire. Hygiène bucco-dentaire rigoureuse.C'est le préalable à tout traitement parodontal. Aucun traitement ne pourra être efficace en l'absence d'une bonne hygiène, permettant d'obtenir de bonnes conditions de cicatrisation. Le brossage doit être réalisé deux fois par jour, pendant au moins trois minutes, avec une brosse à dents souple, et complété par le fil dentaire ou des brossettes interdentaires. Détartrage.Le tartre est éliminé à l'aide d'instruments à ultrasons (détartreur) ou mécaniques (curettes). Surfaçage radiculaire.Lorsque la gencive est décollée, on peut susciter son rattachement en réalisant une désinfection mécanique de la surface de la racine concernée par le décollement. Cette désinfection mécanique n’est rien d’autre qu’un travail de lissage ou de polissage de la surface en question. Cette désinfection mécanique est appelée : surfaçage radiculaire. Elle sera réalisée après le détartrage. Cette opération ne concerne que la partie sous-gingivale de la surface radiculaire. Le surfaçage radiculaire est presque toujours réalisé sous anesthésie locale. Il est réalisé, le plus souvent par voie non chirurgicale. Dans certains cas il nécessitera une intervention chirurgicale dite « à lambeaux ». Le travail sera réalisé par quadrants, sextants ou par demi-bouche.
Traitement chirurgical Lorsque la maladie est trop avancée, certains praticiens préconisent un traitement plus poussé.Tous ces traitements peuvent présenter des contre-indications : ils sont à éviter chez les fumeurs, les diabétiques non équilibrés, les personnes immunodéprimées. Détartrage/surfaçage à ciel ouvert : le dentiste (ou parodontiste) réalise un lambeau pour accéder directement à la surface de la racine à traiter. Les suites sont plus longues que pour un détartrage/surfaçage simple. Comblement de poche : il s'agit de regagner de la hauteur d'os, en utilisant des os synthétiques (ou bio-os). Régénération tissulaire guidée : technique récente, elle vise à ce que les tissus de l'individu se régénèrent.
Les résultats à long terme des traitements non chirurgicaux et chirurgicaux semblent cependant être identiques Pihlstrom BL, McHugh RB, Oliphant TH, Ortiz-Campos C. « Comparison of surgical and nonsurgical treatment of periodontal disease. A review of current studies and additional results after 61/2 years » J Clin Periodontol. 1983 Sep;10(5):524-41.
Traitement au laser Ce traitement est controversé. La supériorité du traitement laser par rapport au traitement conventionnel manuel (curetage ou surfaçage radiculaire) n'est démontré par aucune étudeLasers in periodontics: a review of the literature. Aucun des trois organismes canadien (Canadian Academy of Periodontology), américain (American Academy of Periodontology) et français (Société Française de Parodontologie et d'Implantologie Orale) ne recommandent l'utilisation du laser dans le traitement des maladies parodontales.
Traitement médical
L'utilisation du microscope à contraste de phase pour le diagnostic des maladies parodontales est déconseillé depuis 1989 par l'American Academy of PeriodontologyProceedings of the World Workshop in Clinical Periodontics. 1989. Chicago: The American Academy of Periodontology:1989 ; I-1-22Amibes, microscopes et antibiotiques en parodontologie ; le point sur la question ; p155 Journal dentaire du Québec, volume 42 avril 2005. En effet, le diagnostic obtenu ne serait pas fiable car certains pathogènes (P. gingivalis, A. actinomycetemcomitans, et T. forsythia) associées aux parodontites ne seraient pas détectables par ce moyenLemaitre P, Bassede C. The role of direct microscopy study of periodontal microflora. 10 years after Listgarten and Hellden. J Parodontol. 1988 ; 7(4) : 397-407.
Traitement symptomatique Le traitement symptomatique consiste à traiter les signes visibles de la maladie. Il est utilisé soit en complément du traitement étiologique, soit pour atténuer les signes résiduels à la fin du traitement curatif, en particulier les mobilités dentaires. Il existe plusieurs techniques. La plus commune aujourd'hui consiste à faire une petite tranchée sur la face linguale (côté langue) ou occlusale des dents concernées, et d'y noyer un fil métallique dans du composite.
Traitement médicamenteux Des traitements médicamenteux existent dans d'autres pays, dont certains basés sur des médecines traditionnelles ou la phytothérapie. C'est le cas de la berbérine.
Des traitements sont possibles en phytothérapie, par exemple : préventif : sauge sclarée ; prophylaxie : girofle/curcuma/artichaut ; en thérapeutique : arbre à thé/origan/épine-vinette.
Risques de cancer Selon une étude publiée dans le journal de l'American Association for Cancer Research, les maladies parodontales, en particulier chez les femmes ménopausées, semblent augmenter les risques de différents cancersSanté dentaire : les maladies parodontales augmentent le risque de cancer chez les femmes âgées, entretien avec Stéphane Gayet, atlantico.fr, 6 août 2017 Increased cancer risk in patients with periodontitis, Dizdar O., Hayran M., Guven DC., Yılmaz TB., Taheri S., Akman AC., Bilgin E., Hüseyin B., Berker E., ncbi.nlm.nih.gov, 12 juillet 2017 Kristin Jenkins, Gum Disease and Increased Link to Many Cancers, medscape.com, 1/08/2017.
Notes et références