Le carcinome canalaire in situ est caractérisé par la prolifération anormale de cellules épithéliales au sein du système canalaire-lobulaire du sein. Il représente environ 20 % des cas de cancer du sein nouvellement diagnostiqués. Histologiquement, le carcinome canalaire in situ a été classé en comédo, papillaire, solide, cribriforme et micropapillaire. Il existe le même systéme de grade histologique que le cancer du sein avec des lésions de bas grade (I), de grade intermédiaire (II) et de haut grade (III) ; ces derniers sont associés à une probabilité plus élevée de carcinome canalaire invasifGroen, E. J. et al. Prognostic value of histopathological DCIS features in a large-scale international interrater reliability study. Breast Cancer Res. Treat. 183, 759–770 (2020).. Le carcinome canalaire in situ est généralement considéré comme un précurseur direct du carcinome canalaire invasif. Environ 25 à 60 % des cas des carcinomes canalaire in situ non traités ont évolué vers un cancer invasif dans les 9 à 24 ans suivant le suivi, sur la base de statistiques fait sur des échantillons de taille limitéeSanders, M. E., Schuyler, P. A., Dupont, W. D. & Page, D. L. The natural history of low-grade ductal carcinoma in situ of the breast in women treated by biopsy only revealed over 30 years of long-term follow-up. Cancer 103, 2481–2484 (2005).Collins, L. C. et al. Outcome of patients with ductal carcinoma in situ untreated after diagnostic biopsy: results from the Nurses’ Health Study. Cancer 103, 1778–1784 (2005).Page, D. L., Dupont, W. D., Rogers, L. W. & Landenberger, M. Intraductal carcinoma of the breast: follow-up after biopsy only. Cancer 49, 751–758 (1982).Betsill, W. L., Rosen, P. P., Lieberman, P. H. & Robbins, G. F. Intraductal carcinoma: long-term follow-up after treatment by biopsy alone. JAMA 239, 1863–1867 (1978)..
Le carcinome canalaire in situ est souvent classé comme stade non invasif ou préinvasif du cancer du sein. Néanmoins, la compréhension des causes sous-jacentes du carcinome canalaire in situ ainsi que de la façon dont il évolue pour devenir invasif est limitéeFu, F., Gilmore, R. C. & Jacobs, L. K. Ductal carcinoma in situ. Surg. Clin. North Am. 98, 725–745 (2018).. Notamment, des similitudes et des différences ont été observées entre le carcinome canalaire in situ et le cancer canalaire invasif. Au fil des années, l'augmentation rapide de l'incidence du carcinome canalaire in situ a accompagné l'adoption généralisée de la mammographie (principalement basée sur les calcifications détectées lors du dépistage). Dans ce contexte, les calcifications mammographiques sont plus fréquemment détectées dans le carcinome canalaire in situ que dans le cancer canalaire invasif. Un cancer canalaire invasif présentant des calcifications à la mammographie est plus susceptible d'être associé à un carcinome canalaire in situ synchrone de haut grade.
La caractéristique histologique qui distingue principalement le carcinome canalaire in situ de l'invasif est que les cellules tumorales du carcinome canalaire in situ restent confinées au système canalaire-lobulaire mammaire sans envahir le système canalaire-lobulaire mammaire. le parenchyme environnant, la couche myoépithéliale et la membrane basale sont intacts, tandis que les cellules tumorales de l'invasif se sont échappées de la couche myoépithéliale et se sont propagées dans les tissus environnants. Sur la base des caractéristiques moléculaires, certaines études ont classé le carcinome canalaire in situ en quatre sous-types intrinsèques similaires à ceux du cancer canalaire ; ceux-ci incluent les sous-types luminal A, luminal B, le HER2/ERBB2 positifs et le triple négatif. Cependant, il existe une variation dans la prévalence, car le sous-type HER2-positif est plus fréquemment observé dans le carcinome canalaire in situ que dans l'invasif (environ 35 % contre 15 à 20 %, respectivement)Latta, E., Tjan, S., Parkes, R. et al. The Role of HER2/neu Overexpression/Amplification in the Progression of Ductal Carcinoma In Situ to Invasive Carcinoma of the Breast. Mod Pathol 15, 1318–1325 (2002). https://doi.org/10.1097/01.MP.0000038462.62634.B1. Notamment, différents sous-types intrinsèques de carcinome canalaire in situ ont été associés à des microenvironnements tumoraux et à des voies évolutives distincts par rapport à l'invasifSadeghalvad, M., Mohammadi-Motlagh, H.-R. & Rezaei, N. Immune microenvironment in different molecular subtypes of ductal breast carcinoma. Breast Cancer Res. Treat. 185, 261–279 (2021)..21 Le carcinome canalaire in situ et l'invasif partagent certains facteurs de risque qui contribuent à leur incidence ; ceux-ci incluent l'âge, les antécédents familiaux, la densité mammaire et l'hormonothérapieVirnig, B. A., Tuttle, T. M., Shamliyan, T. & Kane, R. L. Ductal carcinoma in situ of the breast: a systematic review of incidence, treatment, and outcomes. JNCI J. Natl Cancer Inst. 102, 170–178 (2010).. Le carcinome canalaire in situ n'est pas considéré comme une maladie potentiellement mortelle et est lié à un taux élevé de survie globale et à une espérance de vie normaleWorni, M. et al. Trends in treatment patterns and outcomes for ductal carcinoma in situ. J. Natl Cancer Inst. 107, djv263 (2015)..23 Après les traitements, le taux de récidive global du carcinome canalaire in situ est d'environ 20 %, dont 50 % sont des récidives in situ tandis qu'un autre 50 % de récidive invasiveVan Bockstal, M. R., Agahozo, M. C., Koppert, L. B. & van Deurzen, C. H. M. A retrospective alternative for active surveillance trials for ductal carcinoma in situ of the breast. Int. J. Cancer 146, 1189–1197 (2020).. Il est donc essentiel d'identifier l'initiation de ces lésions et les relations entre elles.
Différentes études se sont appuyées sur une variété d'échantillons de populations et sur diverses techniques, ce qui a rendu nécessaire une revue systématique de toutes ces études connexes pour obtenir une image claire des mécanismes biologiques précis connus sous-tendant la transition carcinome canalaire in situ / invasifDoebar, S. C. et al. Gene expression differences between ductal carcinoma in situ with and without progression to invasive breast cancer. Am. J. Pathol. 187, 1648–1655 (2017).. Les aspects cliniques et pathologiques Les marqueurs actuellement utilisés pour prédire le pronostic reposent principalement sur une combinaison de facteurs, notamment l'âge du patient, les marges chirurgicales, la taille de la tumeur et le grade nucléaire. Cependant, tous ces facteurs ne permettent pas de prédire le pronostic de manière indépendante avec un niveau de confiance élevé. Ainsi, la question de savoir quelle est le traitement adéquate pour le carcinome canalaire in situ reste sans réponse.
Diagnostic vignette|redresse=1.5|Incidence des nouveaux cas du cancer canalaire in situ et cancer invasif du sein depuis 1973 aux USA.L'augmentation du diagnostic et des traitements des CCIS ne s'accompagne pas d'une baisse des cancers du sein. Beaucoup des CCIS ne se seraient pas transformé en cancer invasif. De nos jours, il est généralement détecté dans le cadre d'un programme de dépistage par mammographie, mais peut occasionnellement se présenter sous la forme d'une masse palpable ou d'autres symptômes physiques comme un écoulement du mamelon.
La biopsie au trocart ou une biopsie avec un trocart assistée par le vide est préférable à la biopsie à l'aiguille. Une macrobiopsie stéréotaxique assistée par le vide est recommandée. en cas de microcalcifications étendues ou de foyers multiples avec indication potentielle de mastectomie totale, plusieurs biopsies peuvent être faitePrise en charge du carcinome canalaire in situ /Questions d’actualité, Recommandations et référentiels, INCa, septembre 2015. Téléchargeable sur e-sante.fr. La taille de l"échantillon doit mesurer au minium 2 mm, mais beaucoup d'équipes françaises préfèrent une taille minimum de 3 mm. Environ 8 % des biopsies au trocart sont initialement diagnostiquées comme un carcinome canalaire in situ , et ce diagnostic est confirmé dans environ 74 % des cas après excision.
Le CCIS est donc défini par . L'aspect histologique du tissu est peu contributif pour la prise en charge de cette maladie.
Les tumeurs de haut grade cytologique , qui représentent 42 à 53 % des cas de cancer canalaire in situ , sont considérées comme un facteur de risque élevé de récidiveCheung S, Booth ME, Kearins O, Dodwell D. Risk of subsequent invasive breast cancer after a diagnosis of ductal carcinoma in situ (DCIS). Breast (2014) 23:807–11. doi:10.1016/j.breast.2014.08.013Rakovitch E, Nofech-Mozes S, Hanna W, Narod S, Thiruchelvam D, Saskin R, et al. HER2/neu and Ki-67 expression predict non-invasive recurrence following breast-conserving therapy for ductal carcinoma in situ. Br J Cancer (2012) 106:1160–5. doi:10.1038/bjc.2012.41Wang SY, Shamliyan T, Virnig BA, Kane R. Tumor characteristics as predictors of local recurrence after treatment of ductal carcinoma in situ: a meta-analysis. Breast Cancer Res Treat (2011) 127:1–14. doi:10.1007/s10549-011-1387-4 et de mortalité spécifique au cancer du seinNarod SA, Iqbal J, Giannakeas V, Sopik V, Sun P. Breast cancer mortality after a diagnosis of ductal carcinoma in situ. JAMA Oncol (2015) 1:888–96. doi:10.1001/jamaoncol.2015.2510, bien que certaines études ne montrent un tel effetZhang X, Dai H, Liu B, Song F, Chen K. Predictors for local invasive recurrence of ductal carcinoma in situ of the breast: a meta-analysis. Eur J Cancer Prev (2016) 25:19–28. doi:10.1097/CEJ.0000000000000131Lennington WJ, Jensen RA, Dalton LW, Page DL. Ductal carcinoma in situ of the breast. Heterogeneity of individual lesions. Cancer (1994) 73:118–24. doi:10.1002/1097-0142(19940101)73:1<118::AID-CNCR2820730121>3.0.CO;2-R.
Stratégie thérapeutique Bien que le nombre de diagnostics de cancer canalaire in situ augmente considérablement avec l'essor du dépistage, il ne s'est pas accompagné du nombre de cas de diagnostic du cancer du sein invasif suggérant que beaucoup des cancers canalaires in situ ne seraient pas transformés en cancer invasif. Le choix du traitement d'un cancer canalaire in situ est donc un défi. Les enjeux des différents options doivent clairement être expliqués à la patiente. Les convictions des médecins sont aussi très diverses. Surveillance En France, il n’est pas recommandé aujourd’hui de proposer une surveillance active comme alternative au traitement local, en dehors d’essais cliniques. Chirurgie Il existe deux types de chirurgie pour le CCIS : la chirurgie conservatrice et la mastectomie. La chirurgie conservatrice amène souvent un résultat esthétique satisfaisant, avec une conservation du sein. Toutefois, des conditions strictes doivent être respectées pour assurer l'efficacité du traitement et minimiser le risque de rechute.
Pour les deux types, l'acte chirurgical est suivi de douleurs persistantes dans 13 % des cas..
Chirurgie conservatrice La chirurgie conservatrice consiste à enlever les cellules tumorales et les tissus sains qui les entourent, l'objectif étant de conserver la plus grande partie des seins. La chirurgie conservatrice (tumorectomie) est contre-indiquée si
Mastectomie La chirurgie non conservatrice enlève la totalité du sein (avec l’aréole et le mamelon). Une reconstruction immédiate doit être systématiquement proposée. En cas d'ablation totale du sein, le sur-risque lié à la présence d'un CCIS disparaît. Le risque de développer un nouveau carcinome ou un cancer du sein est alors égal à celui rencontré dans la population féminine. La mastectomie peut être combinée avec une opération de chirurgie reconstructrice.
Radiothérapie