La fausse couche, ou avortement spontané, est l'interruption involontaire de la gestation, quelle qu'en soit la cause. La date limite supérieure à partir de laquelle on parle d'accouchement d'enfant prématuré a constamment diminué en fonction des progrès de la prise en charge des grands prématurés et dépend des pays. Pour la France, sauf cas particulier, les services de réanimation néonatale ne prennent pas en charge les fœtus de moins de ou moins de 25 semaines d'aménorrhée (5 mois + 1 semaine de grossesse). La majorité des fausses couches passe inaperçue.
Le risque de fausse couche augmente de façon progressive de 7 à 9 % à chaque perte de grossesse antérieure, indépendamment de l’âge maternel ou d’autres variables . Après cinq fausses couches cliniques consécutives avant l’âge de 34 ans, la probabilité d’obtenir une naissance vivante lors de la grossesse suivante dépasse encore 50 %.
La plupart des avortements spontanés ont lieu avant 12 semaines d'aménorrhée soit 2 mois et 2 semaines de grossesses. Elle se solde par l'expulsion par voie basse de cette progéniture non viable hors de la matrice utérine.
Pour avoir une grossesse qui débute dans de bonnes conditions, il faut un endomètre ayant subi les modifications lui permettant de recevoir l’œuf fécondé (blastocyte) par un processus fondamentalement inflammatoire nommé décidualisation. Ce processus met en jeu deux groupes cellulaires: les cellules du stroma de l'endomètre (fibroblastes) qui agissent sous le contrôle des lymphocytes NK utérins. Ces lymphocytes NK utèrins régulent la décidualisation en contrôlant temporairement l'inflammation pendant la fenêtre d'implantation et en supprimant l'inflammation s'ils perçoivent des signaux de bonne qualité émis par le blastocyste (hormone chorionique gonadotrophique et micro-ARN) . En plus de la suppression de l'inflammation, un deuxième événement fondamental est déclenché, des cellules de la moelle osseuse d'origine non hématopoïétique (n'ayant aucun rapport les leucocytes) migrent dans l'endomètre où elles prolifèrent.
Un œuf biologiquement de mauvaise qualité émettra des signaux de faibles intensité. Les lymphocytes NK ne contrôleront plus l'inflammation, des macrophages et des polynucléaires envahiront l'endomètre aboutissant à une fausse couche précoce passant souvent inaperçue.
Il n'existe aucun consensus définissant la notion de fausse couche à répétition parfois appelée maladie abortive. Les différents critères des différents sociétés savantes rendent très difficiles la comparaison des études et recherche sur ce sujet. Malgré la longue liste des causes possibles, la recherche d'une cause aboutit rarement à une prise en charge dont l'efficacité a été prouvée. Il existe bien entendu des facteurs de risque connues comme un trouble de la régulation du sucre ou l'obésité.
Chez l'humain vignette|gauche|Succès et échec de la reproduction
La reproduction humaine a été décrite comme décevante et inefficace. Cette affirmation semble justifiée, puisque seules 40 à 60 % de toutes les conceptions aboutissent à une naissance chez des femmes jeunes et en bonne santé Hertig A.and, (1967).Comparative Aspects of Reproductive Failure Editado por Bermischke K. Editorial Springer-Verlag New York. Une fois l’embryon implanté dans l’endomètre, la gonadotrophine chorionique humaine augmente dans le sang et les urines maternels, ce qui permet des estimations fiables de l’incidence des pertes de grossesse. De nombreuses études s’accordent de manière remarquable pour montrer qu’un embryon sur trois disparaît après l’implantation . Plus de la moitié des pertes de grossesse surviennent si précocement qu’elles passent inaperçues, avec peu ou pas d’impact discernable sur la capacité reproductive maternelle, hormis une augmentation de la probabilité de conception lors des cycles suivants . Les pertes restantes se manifestent sous forme de fausses couches cliniques, dont 90 à 95 % surviennent au cours des 12 premières semaines de grossesse . Les estimations des taux d’attrition embryonnaire avant l’implantation sont difficiles à établir et dépendent de variables qui déterminent la probabilité de fécondation, notamment la fréquence des rapports sexuels durant la fenêtre fertile du cycle menstruel . Néanmoins, avec des taux de conception par cycle de 40 % ou moins chez les jeunes femmes cherchant à concevoir, des taux « normaux » de perte embryonnaire pré-implantatoire compris entre 20 et 40 % semblent constituer des estimations raisonnables.
Le risque de fausse couche augmente de façon progressive de 7 à 9 % à chaque perte de grossesse antérieure, indépendamment de l’âge maternel ou d’autres variables.
Environ une grossesse sur quatre se solde par une fausse couche et une femme sur trois environ fera une fausse couche dans sa vie. Le risque augmente avec l'âge et peut atteindre 50 % ; il est également plus élevé quand la grossesse n'est pas connue.. La première cause de fausse couche est une anomalie chromosomique.
La fausse couche est accompagnée de saignements qui peuvent être importants, et doit faire l'objet d'un examen médical, afin de vérifier la bonne expulsion du placenta, l'absence d'hémorragie, la nécessité d'un traitement en cas de rhésus négatif avec un conjoint rhésus positif. Après une fausse couche, du repos est nécessaire, ainsi qu'une bonne hydratation et un apport suffisant en minéraux (fer notamment) et vitamines. Un accompagnement médical ou psychologique peut être nécessaire.
Le risque de récidive de fausse couche La fausse couche à répétition est un trouble dévastateur et constitue un facteur sentinelle de risque de complications obstétricales lors des grossesses ultérieures . Environ 15 % de toutes les grossesses cliniquement reconnues se soldent par une fausse couche, le plus souvent avant 12 semaines de gestation. La prévalence, dans la population générale, des femmes ayant respectivement une, deux, ou trois fausses couches ou plus est de 10,8 %, 1,9 % et 0,7 %. Outre le traumatisme physique (douleur, saignements et infection), chaque fausse couche accroît le risque de morbidité psychologique significative (dépression, trouble de stress post-traumatique et suicide) ainsi que de complications obstétricales lors d’une grossesse ultérieure évolutive (prématurité, retard de croissance fœtale, décollement placentaire. et mort fœtale in utero).
Deux facteurs de risque indépendants — l’âge maternel et le nombre de pertes de grossesse antérieures — exercent des effets disproportionnés sur les taux de fausse couche . Le risque lié à l’âge est dû aux erreurs méiotiques des ovocytes conduisant à des aneuploïdies fœtales et augmente fortement après l’âge de 34 ans. L’absence de variation géographique ou liée à l’ascendance indique que ce risque lié à l’âge est « câblé » dans la reproduction humaine . Les taux de fausse couche augmentent également de façon progressive d’environ 10 % à chaque perte supplémentaire . Ce risque de récidive est indépendant de l’âge et n’est donc pas imputable à des anomalies chromosomiques. À ce jour, aucune donnée épidémiologique n’indique que le risque de récidive des fausses couches ait changé au cours des dernières décennies, ni qu’il diffère substantiellement entre populations . Ainsi, à l’instar du risque lié à l’âge, le risque de récidive pourrait lui aussi être ancré dans un processus (physio-)pathologique fondamental, vraisemblablement déclenché par la fausse couche elle-même.
Pas de définition claire et consensuelle Sur le plan clinique, la fausse couche à répétition est définie par un nombre arbitraire de pertes de grossesse antérieures, consécutives ou non . Il n’existe pas de consensus sur des critères précis, bien que l’ et l’ définissent désormais la fausse couche à répétition comme deux pertes de grossesse antérieures. Les pertes n’ont pas besoin d’être consécutives, mais la définition de l’European Society of Human Reproduction and Embryology inclut les pertes précliniques (biochimiques), contrairement à celle de l’American Society for Reproductive Medicine .
Il est important de souligner qu’il n’existe aucune justification physiopathologique à ces définitions, puisque le risque de fausse couche augmente de manière progressive, même après une seule perte, chez les femmes de tous âges . En outre, des définitions arbitraires de la fausse couche à répétition augmentent le risque d’amalgamer, sous une même entité pathologique, des patientes présentant des pronostics très différents. Par exemple, après deux pertes de grossesse consécutives, les patientes âgées de 30 et de 40 ans auront respectivement environ 80 % et 53 % de probabilité d’aboutir à une grossesse ultérieure réussie .
Ainsi, même dans cette tranche d’âge, il est plus probable qu’improbable qu’une grossesse suivante soit couronnée de succès chez ces patientes, bien que les femmes de 40 ans doivent également composer avec une fertilité réduite. En revanche, après cinq pertes consécutives, la probabilité qu’une grossesse aboutisse à une naissance vivante chute à environ 55 % et 25 % chez les femmes âgées respectivement de 30 et 40 ans . Par conséquent, les définitions binaires de la fausse couche à répétition constituent un facteur de confusion majeur dans la recherche et les essais cliniques, car la probabilité de succès reproductif et l’efficacité des interventions thérapeutiques diffèrent fortement selon les populations étudiées .
Peu de facteurs de risque connus Il est d’usage courant d’attribuer le risque de récidive des fausses couches à une multitude de troubles subcliniques, allant de perturbations discrètes de la coagulation, endocriniennes ou immunologiques à des carences vitaminiques et à des facteurs liés au mode de vie. En dehors du soutien progestatif, ce paradigme pathologique n’a pas permis de mettre au point des interventions efficaces pour prévenir les fausses couches, malgré des décennies de recherche et de nombreux essais cliniques .
En outre, deux grandes études de cohorte n’ont rapporté aucune différence dans la probabilité d’une grossesse évolutive entre les femmes présentant des fausses couches à répétition dites « expliquées » et celles dites « inexpliquées » (« idiopathiques ») . La conception historique selon laquelle la grossesse précoce représenterait un état physiologique exceptionnellement fragile, facilement perturbé par des « déséquilibres » qui, en dehors de la grossesse, n’affecteraient pas de manière manifeste la santé et le bien-être .
Cette conception historique ne permet ni d’expliquer les taux cumulés élevés de naissances vivantes chez les patientes ayant des antécédents de fausse couche, ni de le concilier aisément avec le fait indiscutable que nos ancêtres, sur des millénaires, se sont reproduits avec succès malgré des environnements plus hostiles et des conditions sanitaires plus précaires. Des maladies avérées, telles qu’un diabète non contrôlé, peuvent provoquer des pertes de grossesse précoces, mais ces cas restent rares. Certains facteurs de risque, comme l’obésité, ont un impact défavorable sur le pronostic des patientes en aggravant la physiopathologie sous-jacente .
Étiologie des fausses couches infra-cliniques vignette|redresse=1|Biosélection de l'embryon par l'endomètre. (A) Une sécrétion suffisante de gonadotrophine chorionique humaine par les blastocystes en cours d’implantation est nécessaire pour prévenir l’involution du corps jaune. (B) Les blastocystes humains de bonne qualité induisent une réponse déciduale favorable transmisse par les cellules épithéliales luminales. (C) Les embryons de faible qualité déclenchant la sécrétion de cytokines inflammatoires (CXCL12,CXCL8) conduisant au recrutement et à l’activation des neutrophiles.
Étiologie des fausses couches cliniques Il existe de nombreux facteurs susceptibles de provoquer une fausse couche. Causes paternelles