La (du grec ancien , douleur touchant la « moitié du crâne ») est une maladie chronique caractérisée par des céphalées récurrentes associées à des nausées ou une photophobie ou phonophobie. Une migraine dure entre selon sa sévérité Revue Prescrire août 2011 tome 31 ; les symptômes s'aggravent généralement lors des activités physiques .
On distingue deux types de migraines : avec ou sans aura. On dit qu'elle est avec aura si elle est accompagnée ou précédée de troubles neurologiques transitoires affectant la vision. Approximativement un tiers des individus souffrant d'une migraine fait l'expérience d'une aura, c'est-à-dire d'illusions visuelles ou d'autres troubles d'ordre sensoriel ou plus rarement moteur juste avant la céphalée .
Leurs causes sont mal comprises mais il s'agirait de troubles d'origine neurovasculaire.. On pense que les migraines sont causées par un terrain génétique sur lequel des facteurs environnementaux servent de déclencheurs des crises. Environ deux tiers des cas ont un contexte familial.
La migraine est trois fois plus fréquente chez les femmes que chez les hommes. L’Organisation mondiale de la santé classe la maladie migraineuse au des maladies altérant la qualité de vie et parmi les maladies si l’on considère uniquement la population féminineMichel Lantéri Minet, Épidémiologie et impact des céphalées, In : G. Géraud, N. Fabre, M. Lantéri-Minet, D. Valade, éditeurs. « Les céphalées », Paris, Elsevier Masson, 2009, . Elle arrive en deuxième position des maladies invalidantes en termes de temps passé avec une incapacité.
Physiopathologie vignette|gauche|, caricature de George Cruikshank (1819). Causes Les causes de la maladie sont incomplètement élucidées, mais pendant longtemps des anomalies vasculaires semblaient être à l'origine des douleurs : vasodilatation (augmentation du calibre des vaisseaux) et augmentation de la perméabilité vasculaire. Le fait que de nombreux médicaments anti-migraineux interagissent avec le système sérotoninergique a orienté les chercheurs vers un rôle majeur de certains neuromédiateurs : sérotonine et noradrénalinePr. Dominique Valade, neurologue aux Urgences Céphalées de l'hôpital Lariboisière, « Les céphalées », émission Révolutions médicales de René Frydman sur France Culture, 7 mai 2013.
Dès les années 1980, les études ont pu montrer que la vasodilatation des vaisseaux sanguins cérébraux n'était pas la cause, mais la conséquence de la migraine Moskowitz MA, Macfarlane R. Neurovascular and molecular mechanisms in migraine headaches, Cerebrovasc Brain Metab Rev. 1993 ; 5:159-77. . Son origine serait plutôt à rechercher du côté d'une altération du système nerveux périphérique. La migraine serait le résultat d'une inflammation neurogène (c'est-à-dire provoquée par une activité du système nerveux) des vaisseaux sanguins de la dure-mère, dont l'origine encore indéterminée avec précision pourrait être une atteinte du système nerveux orthosympathique. Or ce système a un effet modérateur sur les fibres C nociceptives des vaisseaux sanguins, tandis que le système parasympathique cholinergique est stimulateur de ces fibres C. Dans ces conditions, le système modérateur déficient n'est plus en mesure de réguler les stimulations des fibres C nociceptives (comme une activation des fibres cholinergiques Delepine L, Aubineau P. Plasma Protein Extravasation Induced in the Rat Dura Mater by Stimulation of the Parasympathetic Sphenopalatine Ganglion, Experimental Neurology 1997; 147:389-400. ) ce qui entraine une inflammation neurogène à l'origine de la douleur migraineuse.
Certaines études. ont suggéré la combinaison de deux mécanismes dans la genèse de la crise migraineuse : réduction de 20 % de la capacité des mitochondries à produire de l'ATP et incapacité du système nerveux à s'habituer aux stimuli extérieurs répétés.
Génétique La migraine est une maladie héréditaire dans de nombreux cas, apparaissant normalement entre . Plusieurs gènes en seraient la cause conduisant à une héritabilité de 40 à 60 %Gervil, M., Ulrich, V., Kaprio, J., Olesen, J. & Russell, M. B. The relative role of genetic and environmental factors in migraine without aura. Neurology 53, 995–999 (1999).
C'est seulement en 2010 que les scientifiques Anttila V. , Genome-wide association study of migraine implicates a common susceptibility variant on 8q22.1, International Headache Genetics Consortium, Nat. Genet. 2010;42(10):869-73. ont trouvé le premier lien entre un gène et la migraine. Plus précisément, une région intergénique (entre 2 gènes) sur le chromosome 8 serait liée à la présence de migraines. Cette région interagit avec les 2 gènes qui l'entourent. Ces deux gènes sont responsables de la régulation du glutamate, qui est un neurotransmetteur excitateur. Si cette région présente une anomalie, cela perturbe la régulation de la concentration du glutamate dans la fente synaptique, ce qui expliquerait l'excitabilité anormale du cerveau des migraineux (conduisant à l'absence d'habituation). Cependant, cette hypothèse reste à démontrer.
En 2016, une méta-analyse portant sur près de identifie impliqués dans le risque de migrainesGormley, P. et al. Meta-analysis of 375,000 individuals identifies 38 susceptibility loci for migraine. Nat. Genet. 48, 856–866 (2016). En 2022, les chercheurs de l’International Headache Genetics Consortium publient les résultats d'une méta-analyse portant sur plus de pathologiques et témoins, afin d'établir des corrélations entre expressions génétiques et tableaux phénotypiques. Cette étude a permis d'identifier associés à un risque de migraine et, en particulier, trois variantes de risque (HMOX2, CACNA1A et MPPED2) spécifiques aux migraines avec aura (MA) et deux autres (rs7684253 dans le locus près de SPINK2 et rs8087942 dans le locus près de FECH) ) spécifiques à la migraine sans aura (MO)..
Facteurs déclenchants En parallèle, la migraine est aussi soumise à de nombreux facteurs qui interviennent dans le déclenchement des crises : cycle menstruel : avant le début des règles, il se produit une baisse du taux d'œstrogènes qui induit fréquemment une crise migraineuse (migraine cataméniale) ; facteurs psychologiques : soucis, contrariétés, surmenage entraînant un stress puis une anxiété anticipatoire (ce n'est pas le stress, phénomène de courte période qui déclenche la migraine, mais cette anxiété, phénomène de plus long terme) ; facteurs physiques : efforts physiques ou intellectuels, entraînant de la fatigue ; perturbations du rythme circadien : excès ou manque de sommeil, horaires décalés… ; facteurs environnants : vent, froid ou brusque variation de température, luminosité, odeurs fortes de certaines plantes ou parfums ; facteurs alimentaires : allergies alimentaires (œuf, chocolat, fraises, fruits de mer, alcool, glaces, charcuteries…), repas trop riches, mélanges de boissons alcoolisées, jeûnes de longue durée ; facteurs ophtalmiques : des liens entre migraines et défauts visuels non détectés par les examens ophtalmologiques ordinaires ont été mis en évidence à plusieurs reprises.https://www.em-consulte.com/showarticlefile/111751/pdf_36803.pdf.
Diagnostic La crise migraineuse commence le plus souvent au réveil, parfois précédée de signes annonciateurs (prodrome) que les patients connaissent souvent bien, leur permettant d'anticiper la crise (un traitement très précoce permet de considérablement raccourcir et atténuer la crise). Les douleurs sont progressivement croissantes en quelques heures avant d'atteindre un plateau. Elle est le plus souvent localisée à une moitié du crâne, alternativement à gauche et à droite d'une crise à une autre (mais la douleur est fixe au sein d'une même crise). La fatigue (asthénie) induite par la migraine et l'intolérance aux stimuli extérieurs obligent souvent le patient à rester allongé dans le noir, le temps que la crise cède (24 heures en moyenne). La fin de la crise est rapide, avec une discrète note d'euphorie libératoire.
Critères diagnostiques L’ propose les critères suivants pour poser le diagnostic de migraine : les crises durent entre 4 et 72 heures ; la douleur présente au moins deux des caractéristiques suivantes : affectant la moitié de la tête, invalidante, pulsatile et aggravée par l'effort physique . la migraine s'accompagne d'au moins deux des signes suivants : photophobie (intolérance à la lumière), phonophobie (intolérance au bruit), nausées, vomissements ; survenue d'au moins 5 crises répondant à ces critères ; normalité des autres examens, essentiellement neurologiques.
Aura migraineuse Les migraines peuvent parfois, chez certains patients, s'accompagner de phénomènes sensoriels regroupés sous le nom d'« aura ». On parle alors de migraines « accompagnées » (environ 20 % des cas). Ces auras précèdent la crise et durent en général moins d'une heure. La douleur migraineuse lui fait suite, parfois après un délai de quelques minutes.
Les auras les plus fréquentes sont les auras ophtalmiques : le champ visuel se remplit de phénomènes de type points scintillants (phosphènes), de mouches semblant traverser le champ visuel (myodésopsies), de lignes brisées lumineuses (scotomes scintillants) pouvant former des compositions complexes (signes pathognomoniques).
L'aura visuelle peut aussi consister en une hémianopsie latérale homonyme (perte de la même moitié du champ visuel de chaque œil), une cécité monoculaire transitoire
Les auras sensorielles peuvent se manifester par des troubles très progressifs (« marche migraineuse ») de la sensibilité à types de paresthésies (fourmillements, picotements) d'un hémicorps, souvent de topographie chéiro-orales (bouche et main).
D'autres auras sont plus rares et peuvent poser des problèmes diagnostics : hémiplégie transitoire, diplopie par paralysie oculomotrice, troubles psychiques, hallucinations auditives, troubles du langage.
Dans tous les cas, les signes doivent régresser rapidement et sans séquelle. L'examen neurologique est toujours normal dans la migraine (en dehors de complications rarissimes, voir plus loin).
Dans certains cas, l'aura n'est pas suivie de douleur.
Rôle du scanner cérébral Une migraine ne nécessite aucune investigation complémentaire à condition que la crise réponde aux critères habituels de migraine typique et que l'examen clinique et neurologique soit normal.
Le scanner cérébral sera pratiqué dans les cas suivants : migraine affectant toujours la même moitié du crâne ; aura de durée inhabituelle (plus d'une heure) ; aura de début brutal (l'aura s'installe en quelques minutes : on parle de « marche de l'aura ») ; aura très atypique (diplopie, anomalies rapportées au tronc cérébral, troubles psychiques, hallucinations auditives/gustatives) ; première crise migraineuse avant 10 ans ou après 40 ans ; modification majeure et récente de la symptomatologie. Le scanner recherche une malformation artérioveineuse intracrânienne, un accident ischémique transitoire, un infarctus cérébral.
Agenda des migraines Un agenda qui recense toutes les crises de migraines, leur durée, leur facteur déclenchant et leur évolution avec ou sans traitement permet de partager de manière plus objective et complète avec son médecin le retentissement de ses migraines et de mettre en évidence plus facilement des facteurs déclenchants et donc de modifier son hygiène de vie.
Diagnostic différentiel algie vasculaire de la face névralgie du trijumeau syndrome méningé : hémorragie méningée, méningite syndrome d'hypertension intracrânienne avec céphalées, vomissement et céphalées diminuées par les vomissements
Évolution, complications