La tularémie est une maladie infectieuse provoquée par Francisella tularensis, le bacille de Francis, une bactérie qui a la propriété de traverser la peau saine. La tularémie touche près de 300 espèces animales, dont les rongeurs, les lièvres, les primates (dont les humains) et des animaux domestiques comme les chiens, les chats, les moutons et les chevaux.
En Europe, la transmission à l’humain se fait par l’intermédiaire d’un lièvre dans la grande majorité des cas, principalement par contact direct, accès libre.. La transmission par piqûre de tiques est également possible. C'est le mode principal de transmission en Amérique du Nord. En France, l’incidence de la maladie chez l'être humain est faible, de l’ordre de quelques dizaines de cas par an. La forme clinique ulcéro-ganglionnaire est la forme le plus fréquemment observée, mais il existe des formes pulmonaires ou septicémiques graves. Le traitement est variable selon la gravité clinique et repose sur une antibiothérapie.
Historique Dans un article de 2007, le biologiste moléculaire Siro Igino Trevisanato décrit une maladie qui a sévi en -1350 au Moyen-Orient et dont les symptômes et le mode d'infection, connus par des lettres envoyées au pharaon Akhénaton au sujet d'un fléau à Simyra, rappellent cette maladie. Une décennie plus tard, les hittites attaquent cette région et sont à leur tour contaminés. Les Arzawas voulant conquérir les terres de leur voisin hittite, ce dernier laisse volontairement dans ses villages pillés des moutons contaminés. Il s'agit du premier usage connu d'arme biologique. Cette arme se répand dès lors dans toute l'Anatolie puis sur le continent européen lors des guerres menées par les Égéens de la Grèce antique.
La maladie a été décrite pour la première fois en 1911 par George W.McCoy, un chirurgien militaire, sur des écureuils du lac de Tulare dans le comté de Tulare en Californie. La bactérie Francisella tularensis est isolée l'année suivante chez un patient souffrant d'une (fièvre de la mouche du daim), sous le nom de . En 1921, Francis décrit précisément la maladie sous le nom de tularémieFrancis E, Tularemia, JAMA, 1925;84:1243-1250, mais différents synonymes persistent : (fièvre du lapin), (fièvre du lièvre), maladie de Ohara, maladie de Francis…
En 1924, Parker, Spencer et Francis isolent la bactérie chez la tique et démontrent le rôle des tiques dans la transmission de la bactérie. Dès 1929, Parker montre qu'il existe une transmission transovarienne de la bactérie, établissant ainsi le rôle des tiques en tant que réservoir de la maladie.
Étiologie La tularémie est une zoonose due à un très petit coccobacille (0,3 - 0,6 micromètre) : Francisella tularensis. Le réservoir principal de la bactérie est constitué par les lagomorphes et les rongeurs, mais la bactérie peut infecter bien d'autres espèces de vertébrés et d'invertébrés. En France, elle atteint essentiellement les populations de lièvres et la maladie peut être transmise à l'homme par contact avec les viscères (chasse). Ainsi les lièvres et les tiques représentent les principaux vecteurs de l’infection humaine. Dans les trois quarts des cas, elle est transmise par contact direct de la peau (pénétration du germe à travers la peau saine possible mais favorisée par des égratignures) avec des animaux infectés, des végétaux, le sol, le matériel contaminé (clous, lame, etc.) ou par des éclaboussures projetées dans l’œil ou sur des plaies cutanées (lors d'une tonte de gazon ou un taillage d'arbustes par exempleFeldman KA, Enscore RE, Lathrop SL et al. An outbreak of primary pneumonic tularemia on Martha’s Vineyard, N Engl J Med, 2001;345:1601-1606). Plus rarement, la contamination peut être causée par des piqures d’insectes Tabanidae et par l'ingestion d’aliments ou d’eau contaminés.
Ce germe est très rare en Europe occidentale mais relativement fréquent en Europe orientale et en Scandinavie. Il se développe dans les macrophagesEllis J, Oyston PC, Green M, Titball RW, Tularemia, Clin Microbiol Rev, 2002;15:631-646. Il est hautement infectieux, une dizaine de germes suffisant pour déclencher une infection graveJones CL, Napier BA, Sampson TR, Llewellyn AC, Schroeder MR, Weiss DS, Subversion of host recognition and defense systems by Francisella spp, Microbiol Mol Biol Rev, 2012;76:383-404. Sa prolifération est facilitée par l'inhibition de la réponse inflammatoire de l'hôte par le germe lui-même.
Il existe deux types de germes, A et B, sous divisés en plusieurs génotypes : A1a, A1b, A2a, et A2b. Les infections à A1b sont les plus gravesKugeler KJ, Mead PS, Janusz AM et al. Molecular epidemiology of Francisella tularensis in the United States, Clin Infect Dis, 2009;48:863-870
Sémiologie L’incubation est classiquement courte (de 1 à 3 jours), mais peut durer jusqu’à 15 joursWeber IB, Turabelidze G, Patrick S, Griffith KS, Kugeler KJ, Mead PS, Clinical recognition and management of tularemia in Missouri: a retrospective records review of 121 cases, Clin Infect Dis, 2012;55:1283-1290.
La maladie peut revêtir une forme locale (deux tiers des cas) : ganglion qui évolue vers la suppuration (bubon) ou une forme typhoïde, généralisée, parfois avec éruption. Elle peut donner une forme pneumonique, grave.
Il peut exister une dissociation pouls-température, avec une fréquence cardiaque restant plutôt basse par rapport à la températureJames J, Kaul DR, Goldberger ZD, Saint S, Skerrett SJ, Back to nature, N Engl J Med, 2015;373:2271-2276.
Le début est souvent brutal, marqué par une forte fièvre, des frissons, une asthénie, des céphalées, des myalgies et arthralgies, et parfois des signes digestifs (nausées, vomissements).
Les signes cliniques résultent ensuite de la porte d’entrée de la bactérie. À partir de la lésion au point d’inoculation, la bactérie diffuse dans le territoire ganglionnaire de drainage, responsable d’importantes adénopathies.
La dissémination systémique peut ensuite survenir, avec une atteinte multiviscérale. Bien que la tularémie soit une maladie sévère lorsqu’elle est due à Francisella tularensis biovartularensis (biovar A), de nombreux cas occasionnés par d’autres souches de virulence atténuée sont très probablement sous-diagnostiqués.
Cette atteinte multiviscérale a pour conséquence des manifestations de la maladie sous différentes formes cliniques.
La forme que prend la maladie dépend du type de contaminationBurdick KJ, Ealick W, Vargas Acevedo H, Sectish TC, Sandora TJ, Going down the rabbit hole, N Engl J Med, 2024;391:454-459.
Formes typhoïdique et septicémique La forme typhoïdique débute brutalement par un syndrome pseudogrippal non spécifique, associant diarrhée et vomissements, céphalées, frissons, myalgies et arthralgies, prostration et amaigrissement. Habituellement, aucun signe d’orientation ne permet de retrouver la porte d’entrée : il n’existe pas d’atteinte pulmonaire, d’ulcérations ni d’adénopathies inflammatoires. L’évolution peut être grave vers un choc septique avec coagulation intravasculaire disséminée, hémorragies, détresse respiratoire aiguë, confusion, défaillance d’organes et coma. Elle peut faire suite à l’ingestion ou à l’inhalation de Francisella tularensis. Une bactériémie vraie avec hémocultures positives à Francisella tularensis n’est pas toujours observée. La forme septicémique est potentiellement sévère et létale. Toutes les formes de tularémie peuvent se compliquer d’une septicémie. Les signes cliniques ne sont pas spécifiques : fièvre, douleurs abdominales, diarrhée et vomissements sont fréquemment observés à un stade précoce de la septicémie. Une dissociation pouls-température est observée dans moins de 50 % des cas. Le plus souvent, les patients évoluent vers un choc septique avec coagulation intravasculaire disséminée, hémorragies, détresse respiratoire aiguë, confusion, défaillance d’organes et coma.
Forme ganglionnaire La forme ganglionnaire est caractérisée par la présence d’adénopathies dans un contexte fébrile, sans ulcération cutanée (de 5 % à 10 % des formes de tularémie).
Forme oculoganglionnaire La forme oculoganglionnaire (de 1 % à 2 %) survient après contact aérosolisé ou par auto-inoculation (portage des mains). Des ulcérations de la cornée peuvent s’accompagner d’une conjonctivite purulente, d’un chémosis, d’un œdème périorbitaire, de nodules ou d’ulcérations conjonctivaux douloureux. Il existe des adénopathies préauriculaires, sous-maxillaires, carotidiennes ou cervicales. Lors de l’épidémie survenue en Suède en 1966, 26 % des cas confirmés présentaient une conjonctivite.
Forme oropharyngée Cette forme est observée après ingestion d’eau ou d’aliments contaminés, après inoculation directe par les mains contaminées ou plus rarement par inhalation de particules aérosolisées. Il existe une angine douloureuse avec hypertrophie des amygdales et fausses membranes blanchâtres. Les stomatites sont plus rares. Un abcès rétropharyngé ou une adénite suppurée régionale peuvent être notés. Au cours de l’épidémie suédoise, 31 % des cas confirmés présentaient une pharyngite, 9 % présentaient des ulcérations buccales.
Forme pulmonaire Elle résulte de l’inhalation de bactéries aérosolisées (pneumonie primaire) ou est secondaire à une bactériémie provenant d’une autre porte d’entrée (pneumonie secondaire). Aux États-Unis, de 10 à 20 % des cas de tularémie comprennent une atteinte pulmonaire. Lors de l’épidémie suédoise de 1966 ( Francisella tularensis de type B), parmi les 140 cas confirmés par sérologie et suspectés d’avoir été contaminés par inhalation, 14 patients (10 %) avaient des signes de pneumopathie (dyspnée, douleur thoracique). La pneumonie primaire serait la forme la plus susceptible d’être observée en cas d’acte de bioterrorisme par aérosolisation de bactéries. La radiographie pulmonaire peut montrer des infiltrats péribronchiques qui évoluent typiquement vers une pneumopathie, des épanchements pleuraux et des adénopathies périhilaires. Une pneumopathie interstitielle, des lésions cavitaires, une fistule bronchopleurale et des calcifications peuvent également être observées. Cependant, les signes radiologiques peuvent être minimes, voire absents. Ainsi, la sémiologie radiologique pulmonaire est hautement variable, pouvant faire évoquer des infections bactériennes ou fongiques autres, la tuberculose ou une pathologie tumorale. Le diagnostic de pneumonie tularémique doit être évoqué devant une pneumopathie atypique associée à une ulcération cutanée ou muqueuse et/ou des adénopathies localisées chez un patient ayant des activités en milieu rural. Une progression vers une pneumopathie extensive et sévère avec détresse respiratoire, hémoptysie, septicémie et décès peut survenir en l’absence de traitement antibiotique spécifique.
Diagnostic
Le germe étant hautement contagieux, les laboratoires doivent être prévenus en cas de suspicion.
Il y a une grande difficulté à mettre le germe en évidence par culture directe, même lorsqu'il est visible en grand nombre dans le pus ganglionnaire, il est rare d'obtenir un développement. Il en va de même de l'hémoculture qui est constamment négative. L'inoculation sur un tissu frais permet d'augmenter la rapidité de culture et la sensibilitéPetersen JM, Schriefer ME, Gage KL et al. Methods for enhanced culture recovery of Francisella tularensis, Appl Environ Microbiol, 2004;70:3733-3735. Pour cette raison, il est préférable d'inoculer le prélèvement à une souris ou un cobaye et de sub-cultiver la rate de l'animal sacrifié sur milieu artificiel. L'absence d'antibiogramme n'est pas un obstacle, la sensibilité du germe aux antibiotiques n'ayant guère de variationsDoern GV, Detection of selected fastidious bacteria, Clin Infect Dis, 2000;30:166-173.
Diagnostic microbiologique Les prélèvements biologiques pour le laboratoire de bactériologie à effectuer lors d’une suspicion de tularémie sont : prélèvement de sérosités au point d’inoculation prélèvement d’exsudats oculaires ou pharyngés