La maladie de Hirschsprung est une anomalie de fonctionnement de la partie terminale de l’intestin se traduisant par une constipation ou une occlusion intestinale. Cette anomalie est le résultat de l’absence de développement congénital des cellules neuroganglionnaires assurant la transmission des informations nécessaires à la régulation intestinale.
Cette maladie est considérée comme une neurocristopathie ou maladie dérivant des crêtes neurales.
Cette maladie peut être isolée ou s'inscrire dans un syndrome ( syndrome de Williams).
Dans les formes non syndromiques, plusieurs gènes ont été identifiés comme responsables de cette maladie.
Histoire Maladie décrite par Harald Hirschsprung en 1886. Le mécanisme de la maladie a été découvert par Orvar Swenson qui a également réussi la première intervention en 1948https://www.pourlascience.fr/sd/medecine/le-mystere-hirschsprung-10072.php.
Autres noms de la maladie Aganglionose digestive totale Mégacôlon congénital
Incidence La maladie de Hirschsprung est une maladie génétique rare, touchant une naissance sur Amiel J, Sproat-Emison E, Garcia-Barcelo M et al. Hirschsprung disease, associated syndromes and genetics: a review, J Med Genet, 2008;45:1–14, en majorité des garçons (80 %). Il s'agit bien souvent de formes sporadiques (sans antécédent familial).
Description La maladie de Hirschsprung est une malformation congénitale touchant le plexus nerveux intrinsèque qui est anormalement absent de la paroi digestive depuis l’anus jusqu’à une hauteur variable de l’intestin, généralement la partie moyenne du sigmoïde.
Cette maladie est due à l'absence partielle ou totale de ganglions nerveux, dont le rôle est de permettre le bon fonctionnement des muscles de l'intestin, et plus particulièrement du côlon. De l'existence de ce segment aganglionnaire résulte une paralysie intestinale, se traduisant généralement par une occlusion fonctionnelle, parfois simplement par une constipation importante.
La majorité des nouveau-nés atteints ont des retards d’émission du méconium, l'émission ne survenant qu’après plus de 36 heures de vie néonatale. Les signes cliniques sont digestifs : constipation, distension abdominale ou vomissement ou entérocolite. Mais 10 % des diagnostics ne seront faits qu’après l’âge de 1 an (dans les formes non-syndromiques).
Cette maladie a aussi été découverte chez plusieurs espèces animales, dont le rat (ce qui facilite la recherche en laboratoire sur cette maladie). Il semblerait que chez cette espèce l'anomalie génétique comprend également une dépigmentation du pelage, comme chez le cheval.
Formes cliniques Il existe différentes formes de la maladie de Hirschsprung, dont la gravité dépend de la longueur du segment aganglionnaire. Dans 90 % des cas, il s'agit de la forme « classique » qui touche simplement la terminaison du colon (le rectum et le colon sigmoïde).
Il existe aussi des formes courtes n'intéressant que la partie basse du rectum et à l'opposé des formes longues pouvant atteindre tout le colon voire remonter plus ou moins sur l'intestin grêle.
En fonction de l’étendue de l’atteinte de la maladie au niveau intestinal, on distingue : Hirschsprung court segment, localisée au sigmoïde, dans 80 % des cas ; Hirschsprung long segment, étendue au côlon, dans 15 % des cas ; Hirschsprung totale, localisée à tout l’intestin, dans 5 % des cas.
Diagnostic vignette|gauche|Lavement baryté du côlon
La maladie est généralement diagnostiquée dans les toutes premières semaines de vie. À la naissance, l’intestin est bouché. Le nouveau-né a un ballonnement abdominal, souvent considérable, qui peut être accompagné de vomissement bilieux (vert). Les premières selles, qui sont normalement évacuées durant les premières 24 heures, sont retardées anormalement.
À ce stade, on peut diagnostiquer cette maladie grâce au passage en douceur d'une grosse sonde rectale. Celle-ci permet de faire sortir des selles et des gaz en abondance et de déballonner l'enfant. Cela se produit si la sonde a pu monter jusque dans le colon dilaté, soit plus haut que la zone n’ayant pas de cellules neuro-ganglionnaires.
Un lavement opaque radiologique (dit lavement baryté) peut être effectué pour révéler la dilatation du côlon ou de l’intestin grêle au-dessus d’une zone rétrécie. Ce test est utilisé chez les nouveau-nés qui sont incapables d’évacuer les selles. Pour cela le médecin introduit dans le côlon un liquide contenant du baryum, via l'anus. Ceci permet d'observer l'intestin aux rayons X. Ce test est aussi utile chez les enfants afin de déterminer sur quelle longueur le côlon est affecté.
Chez l'enfant ou l'adulte un test de manométrie est également possible : un petit ballon est introduit dans le rectum du patient pour mesurer la pression des muscles du sphincter de l’anus et déterminer à quel point la personne est capable de ressentir les différentes sensations de plénitude dans le rectum. Chez un patient atteint de la maladie de Hirschprung les muscles du rectum ne se détendent pas normalement.
Le diagnostic repose essentiellement sur la biopsie intestinale du rectum. Le médecin prélève un fragment du rectum et l’examine ; en l'absence de cellule ganglionnaire et en cas d'hypertrophie des fibres nerveuses parasympathiques la maladie de Hirschsprung est diagnostiquée.
Diagnostic différentiel Il vise à éviter une éventuelle confusion avec d’autres pathologies possibles et aux mêmes symptômes, telles que : la pseudo-obstruction intestinale chronique (POIC), un accident sub-occlusif à répétition qui peut être d’origine myopathique ou neuropathique ; le syndrome du bouchon méconial, dans le cas où les bilans Hirschsprung et de la mucoviscidose sont négatifs (test de la sueur, et biopsies). Il peut être caractérisé par une amélioration spontanée ; le micro-côlon gauche, fréquent chez de gros bébés et bébés nés de mère diabétique.
Causes C’est une maladie polygénique, c’est-à-dire due à la mutation de plusieurs gènes indépendants, dont une combinaison particulière détermine cette malformation.
Formes non syndromiques Plusieurs gènes ont été identifiés comme responsables de maladie de Hirschsprung : RET situé sur le locus q11.2 du chromosome 10, gène le plus souvent impliqué dans les formes familiales de maladie de Hirschsprung. () ; GDNF situé sur le locus p13.1-p12 du chromosome 5 ; NRTN situé sur le locus p13.3 du chromosome 19 ; EDNRB situé sur le locus q22 du chromosome 13 ; EDN3 situé sur le locus q13.2-q13.3 du chromosome 20 ; ECE1 situé sur le locus p36.1 du chromosome 1.
Toutefois, aucune anomalie génétique n'est retrouvée dans un cas sur deuxButler Tjaden NE, Trainor PA, The developmental etiology and pathogenesis of Hirschsprung disease, Transl Res, 2013;356:1-15.
Formes génétiques syndromiques +Maladies génétiques comportant une maladie de HirschsprungSyndromesSignes cliniquesTransmissionChromosome locusGèneFréquenceNuméro MIMSyndrome de Bardet-BiedlRetard mental Obésité Polydactylie Rétinite pigmentaire Anomalies rénales et génitalesRécessive7 locus connus2-10 %209900Chondrodysplasie métaphysaire autosomique récessiveNanisme Cheveux rares Déficit immunitaireRécessive9 p13RMRP7-9 %250250Syndrome d'OndineHypoventilation NeuroblastomeDominantePHOX2B16 %209880Dysautonomie familialeRécessive9 q31IKBKAP?Syndrome de Mowat-WilsonMicrocéphalieRetard mentalAgénésie du corps calleuxCardiopathie congénitaleÉpilepsiePetite tailleDominante2q22ZFHX1B62-70 %235730Pseudo-obstruction intestinale chronique idiopathiqueDominante et Récessive??Jusque 20 %243180Syndrome de Goldberg-ShprintzenRécessive10 q21.1KIAA1279609460Néoplasie endocrinienne multiple type 2DominanteRETRare171400Neurofibromatose type 1DominanteInconnu162200Syndrome de Smith-Lemli-OpitzRetard mentalSyndactylieCardiopathieAnomalies sexuellesRécessive11 q12-q13DHCR7Inconnu270400Syndrome de Waardenburg-ShahDominante et RécessivePresque 100 %Syndrome L1Retard mentalAgénésie du corps calleuxHydrocéphaliePouce en adductionRécessive à l'XXL1CAMInconnu SOX10 dans le syndrome Yemenite 4 situé sur le locus q13.1 du chromosome22
Chromosomique Trisomie 21, probablement par l'intermédiaire du gène DSCAMJannot AS, Pelet A, Henrion-Caude A et al. Chromosome 21 scan in Down syndrome reveals DSCAM as a predisposing locus in Hirschsprung disease, PLoS One, 2013;8:e62519 Délétion 10q Délétion 13q Délétion 2q22
Cause inconnue C'est le cas pour 10 à 15 % des cas .
Une étude cas-témoins américaine publiée en 2016 montre que cette malformation et d'autres survenant également en début de grossesse à un moment particulier de l'embryogenèse (ce qui laisse suspecter une cause environnementale telle que l'exposition de la mère à un produit tératogène et/ou perturbateur endocrinien à ce moment) ; cette étude faite en Caroline du Nord a conclu à une association significative entre le fait de résider pour la mère près d'une zone agricole utilisant des pesticides et certaines malformations et cette maladie ou d'autres Rappazzo, K. M., Warren, J. L., Meyer, R. E., Herring, A. H., Sanders, A. P., Brownstein, N. C., & Luben, T. J. (2016). Maternal residential exposure to agricultural pesticides and birth defects in a 2003 to 2005 North Carolina birth cohort. Birth Defects Research Part A: Clinical and Molecular Teratology, 106(4), 240-249 et illustration/schéma .. Ces types de malformations semblent souvent pouvoir être associé à des facteurs environnementauxAmar E (2017). [ Malformations et facteurs environnementaux]. Revue de médecine périnatale, 9(2), 73-80 |accès à l'étude..
Traitement Le traitement de la maladie de Hirschsprung est un traitement chirurgical. La zone malade est enlevée et la continuité digestive va être rétablie. Deux traitements sont possibles : une prise en charge immédiate, qui va être effectuée le plus tôt possible, et une prise en charge secondaire, qui est le traitement définitif.
Lors de la prise en charge immédiate, le diagnostic est fait lors des premiers jours de la vie du nouveau-né. Une fois que le diagnostic est établi, le bébé va être pris en charge par un service pédiatrique. Le premier traitement va être le nursing, il consiste à introduire une sonde dans le rectum ou à effectuer de petits lavements prudents. Ceci a pour but de permettre l'évacuation des selles et le déballonnage de l’enfant. Le nursing n’est pas sans risque, il existe des risques de perforations. Cette technique peut marcher. Dans ce cas, l’enfant va être réalimenté et il va rentrer chez lui. Ses parents devront lui faire des soins de nursing. Si après son retour, le nouveau-né a de la fièvre, des selles liquides ou des vomissements, il doit revenir à l’hôpital. Si l’enfant n’est pas bien pris en charge, il risque une entérocolite aiguë.
Si le nursing ne fonctionne pas, le nouveau-né sera pris en charge et on lui fera une chirurgie de décompression, c’est une colostomie. Elle consiste à effectuer une ouverture chirurgicale de la paroi du côlon permettant ainsi son exploration. Elle va permettre de faire une biopsie et d’analyser son innervation. Elle permet aussi la décompression et l’évacuation du côlon. Une fois l’opération réalisée, l’enfant va être réalimenté progressivement et on va surveiller que les selles ne soient pas trop liquides ou trop importantes avant de le laisser sortir. Si la maladie de Hirschsprung est très étendue, la réalimentation se fera par cathéter.