Les pneumopathies interstitielles diffuses, aussi dénommées pneumopathies infiltrantes ou infiltratives des fumeurs, forment un groupe de formes rares de maladies, qui se caractérisent par une inflammation des poumons principalement localisée dans le tissu de soutien (interstitium) du poumon.
Les pneumopathies interstitielles diffuses idiopathiques appartiennent au très grand groupe des maladies interstitielles des poumons dans lequel on range près de identifiées. Le symptôme principal en est la dyspnée (difficulté à respirer).
La maladie débute par une inflammation des poumons, d'intensité variable, mais qui touche en premier lieu le tissu de soutien (interstitium). Là-dessus peut se greffer une cicatrisation du poumon, sous forme de fibrose. Dans certaines formes, la fibrose est au premier plan, et l'inflammation n'est qu'une manifestation d'accompagnement. Le pronostic, ou l'évolution de la maladie, et les possibilités de traitement dépendent en particulier de l'importance prise par l'inflammation ou la fibrose dans la forme de maladie considérée.
Classification upright=1.5|vignette|Classification des pneumopathies interstitielles diffuses idiopathiques (en rouge) dans le contexte des maladies interstitielles du poumon, sur la base de la classification de consensus de l’ et de l’ (2002). vignette|Schéma d'une bronchiole terminale — — alvéolaire — respiratoire — terminale — muqueuse — alvéolaire — circulaires de la bronchiole — — pulmonaire — pulmonaire
La classification des pneumopathies interstitielles diffuses idiopathiques se base sur une ligne définie en commun par l´ et l´, publiée en 2002. Selon cette classification, on distingue sept formes, qui se définissent par différents critères cliniques, radiologiques et pathologiques. Une huitième catégorie regroupe les formes non classifiables : Fibrose pulmonaire idiopathique Pneumonie interstitielle non spécifique Pneumonie à organisation cryptogène Pneumonie interstitielle aigüe Bronchiolite respiratoire avec maladie pulmonaire interstitielle Pneumonie interstitielle desquamative et Pneumonie interstitielle lymphoïde. L'importance de cette nouvelle classification est avant tout la définition interdisciplinaire des diverses formes, qui précédemment, étaient généralement étudiées dans des publications indépendantes de pathologistes, de radiologues et d'internistes. Il a été clairement établi que l'on doit distinguer le type histopathologique du diagnostic clinique. Un diagnostic clinique sûr doit s'appuyer aussi bien sur des preuves cliniques, que radiologiques ou aussi histopathologiques. Certes, le degré d'évidence pour distinguer les classes est faible mais la classification fournit une bonne base pour des études futures, car elle donne des critères unifiés dans ce domaine.
Épidémiologie
Les données épidémiologiques sur les pneumopathies interstitielles diffuses idiopathiques ne sont pas très sûres. Des travaux américains sur le groupe supérieur de toutes les maladies pulmonaires interstitielles ont été parmi d'autres conduits au Nouveau-Mexique. Selon cette étude, la prévalence des pneumopathies interstitielles diffuses idiopathiques (PID) est de pour pour les hommes et de 67 cas pour pour les femmes. Le diagnostic de fibrose pulmonaire ou de fibrose pulmonaire idiopathique contribue pour environ 45 % de tous les cas de maladies pulmonaires interstitielles. Selon cette étude, la prévalence de la fibrose pulmonaire idiopathique s'élève à pour pour les hommes et à 13 cas pour pour les femmes. Comme cette étude a été conduite avant la publication de la nouvelle classification, la prédictivité de ces résultats reste sujette à caution. Une étude plus récente retrouve une prévalence supérieure, avec une probable augmentation dans les pays occidentaux. L'épidémiologie des autres formes de fibrose pulmonaire est beaucoup moins connue.
Bases anatomiques vignette|Histologie du tissu pulmonaire — de soutien péribronchial — terminale — musculaire circulaire de la bronchiole — pulmonaire — alvéolaire — — alvéolaire. Coloration à l'hématoxyline et à l'éosine (HE).
L'interstitium (tissu de soutien) du poumon est constitué de septums interalvéolaires, situés entre les parois des alvéoles pulmonaires. Ces dernières, siège de l'échange gazeux entre sang et air, forment le tissu proprement fonctionnel du poumon (parenchyme). L'interstitium et le parenchyme coopèrent étroitement au fonctionnement du poumon, et constituent une unité fonctionnelle. L'interstitium constitue l'armature de base du poumon et soutient l'architecture des alvéoles, c'est-à-dire de la barrière sang-air pendant le cycle de la respiration. Cet interstitium est constitué de cellules, avant tout spécialisées dans le soutien (fibroblastes), de protéines structurales qu'elles produisent, et en substances telles que le collagène, les fibres élastiques, les protéoglycanes ainsi que d'autres glycoprotéines.
La majeure partie de l’interstitium est formé par des fibres de collagène, qui forment jusqu'à 20 % de la masse sèche des poumons, en majorité du collagène de type auquel on doit sans doute le rôle principal pour la conservation de la forme et l’élasticité des alvéoles. On ne trouve le type que dans les membranes basales des alvéoles et des vaisseaux sanguins. Les collagènes de types et ne sont présents qu’en faible quantité dans le tissu pulmonaire (5 à 10 %). Les fibres élastiques forment un réseau à connexions multiples dans l'interstitium du poumon. Elles sont la force motrice de l'expiration.
Les protéoglycanes sont responsables de la géométrie du tissu pulmonaire. Leur fonction exacte dans le fonctionnement du poumon n'est pas connue en détail. On trouve dans le poumon de l'acide hyaluronique, du sulfate de chondroïtine A et C, du sulfate de dermatane, de l'héparine et du sulfate d'héparine. En outre, parmi les glycoprotéines, on trouve de la fibronectine et de la laminine, qui apparaissent principalement dans les lames basales.
Pathogenèse On désigne par pathogenèse les mécanismes qui contribuent à l’apparition d'une maladie. Dans les pneumopathies interstitielles diffuses idiopathiques, l'inflammation et la fibrose du tissu pulmonaire jouent un rôle capital. Elles ont dans les diverses formes une importance différente. Mais la pathogenèse n'est pas complètement clarifiée.
Inflammation Dans la plupart des maladies pulmonaires interstitielles, ainsi que dans la plupart des formes de pneumopathies interstitielles diffuses idiopathiques, la réaction inflammatoire semble jouer un rôle capital. L'examen microscopique retrouve, surtout dans les débuts de la maladie, de grandes quantités de cellules liées à l'inflammation (macrophages, granulocytes et lymphocytes). Les zones fibrosées sont peu nombreuses. La fibrose pulmonaire semble être une conséquence de la réaction d'inflammation. Cette théorie est renforcée par le fait que ces maladies réagissent bien aux traitements anti-inflammatoires et anti-immunitaires. Par l’élimination de l'inflammation qui cause la fibrose pulmonaire, la progression vers cette dernière est éliminée.
Mais la fibrose pulmonaire idiopathique, et peut-être aussi la pneumonie interstitielle aiguë sont une situation à part. L'hypothèse qu'une réaction d'inflammation soit une condition pour l'apparition d'une fibrose pulmonaire ne semble pas tenir dans ces cas. La réaction d'inflammation joue ici apparemment un rôle secondaire, voire n'est qu'une réaction d'accompagnement de la fibrose pulmonaire.
Fibrose pulmonaire La fibrose pulmonaire est une réaction pour laquelle une cicatrisation du tissu pulmonaire a lieu. Pour l'apparition de la fibrose pulmonaire, divers types de cellules jouent un rôle clef. Les plus importantes sont les fibroblastes, les cellules endothéliales et les cellules épithéliales des alvéoles. Après un dommage au tissu pulmonaire, dont la cause est inconnue dans le cas de la pneumonie interstitielle idiopathique, il se passe alors soit une inflammation et à la suite une activation des fibroblastes, soit une activation directe, c'est-à-dire sans inflammation antérieure. Ceci dépend du modèle que l'on utilise pour l’étude. L'activation des fibroblastes est initiée par diverses substances signal, par exemple les facteurs de croissance tels que le Transforming growth factor beta 1 (TGF-β1) et diverses interleukines relâchées par d'autres cellules, et par les fibroblastes eux-mêmes. Ceci conduit à une prolifération des fibroblastes, ainsi qu'à la néoformation de substance de base et de fibres de tissu conjonctif. Normalement, cette réaction est fortement régulée, c'est-à-dire qu'après la réparation d'un défaut ou d'une blessure, l'activité des fibroblastes est arrêtée : d'une part par la diminution des substances signal, d'autre part par la mort programmée (apoptose) des fibroblastes. Dans la fibrose pulmonaire, ces mécanismes de régulation ne fonctionnent pas de manière convenable. Ceci conduit à la constitution d'une trop grande quantité de tissu conjonctif. Les septums alvéolaires deviennent plus épais, ce qui conduit à des troubles des échanges gazeux ou de la diffusion (insuffisance respiratoire). En outre, le poumon perd de son élasticité et dans l'inspiration ne peut se dilater suffisamment qu'au prix d'un travail supérieur. Il apparaît une insuffisance respiratoire chronique restrictive. Les deux facteurs : perturbation des échanges gazeux et insuffisance respiratoire, conduisent au symptôme principal de la fibrose pulmonaire, la dyspnée. Dans les stades évolués de la fibrose, les fibroblastes peuvent envahir la lumière des alvéoles et y former du nouveau tissu conjonctif. Il se forme des zones fibreuses dans les alvéoles, que l'on appelle foyers fibrotiques. La structure du poumon dans ces domaines est détruite, ce qui conduit à une perte complète de la fonctionnalité.
Symptômes vignette|Doigts en baguette de tambour et ongles en sablier sont les signes cliniques d'un manque d'oxygène (hypoxémie). Ils peuvent apparaître au cours d'une fibrose pulmonaire idiopathique.
Le symptôme majeur des pneumopathies interstitielles diffuses idiopathiques, comme celui de la plupart des maladies pulmonaires interstitielles est la dyspnée, qui, dans les premiers stades, n’apparaît qu'à l’effort musculaire. Comme il s'agit typiquement dans la fibrose pulmonaire idiopathique d'une restriction ventilatoire, les patients ont avant tout des difficultés à inspirer. Dans les stades avancés de la maladie, la dyspnée peut survenir même au repos, selon la forme de maladie, et dans les stades ultimes se transformer en insuffisance respiratoire. Une caractéristique des fibroses pulmonaires est également une toux sèche, donc sans expectoration.
En raison de la limitation fonctionnelle du poumon en ce qui concerne l'échange gazeux et l'élasticité, il peut survenir un manque d'oxygène dans le sang, ce que l'on appelle hypoxémie. Celle-ci peut se traduire sous forme de cyanose, une teinte violacée à bleuâtre de la peau, des muqueuses et des ongles. L'hypoxémie chronique peut se manifester par l'hippocratisme digital (doigts en baguette de tambour) et les ongles en sablier (basculement de l'ongle vers l'extrémité du doigt, si bien que le creux situé à la racine de l'ongle disparaît). A un stade plus avancé, le manque important d'oxygène peut provoquer des troubles de l'état de conscience.
Diagnostic Anamnèse et examen clinique Au début de l'examen, il convient de relever de manière fouillée les prodromes de la maladie (anamnèse). On y questionnera le patient entre autres sur les symptômes actuels, sur les maladies précédentes connues, sur les médicaments pris et les maladies dans la famille. Cette anamnèse a une haute importance, car elle permet d'exclure d'autres maladies et de poser un diagnostic provisoire.