低価値医療（ていかちいりょう、、LVC）とは、現時点で利用可能な科学的根拠に基づき、患者にもたらす健康改善効果に比べて費用が大きいと判断される医療行為をいう。ここでいう健康改善効果は、医療行為による臨床的利益から、合併症や副作用などの健康上の害を差し引いた正味の利益を指す。
低価値医療は、臨床的利益と害、臨床的利益と費用、患者の価値観との整合性という少なくとも3つの次元を含む複合的な概念である。特定の医療行為が低価値であるかどうかは、患者の状態、重症度、実施時期、代替手段、予想される利益や害などの臨床状況によって異なる。患者に健康改善効果を全くもたらさない医療サービスを意味する「無価値医療」は、低価値医療よりも狭い概念として区別される。
概念 医療における「価値」は、患者が得る健康上の成果を、その成果を得るために要した費用との関係で評価する考え方である。低価値医療には、健康改善効果がない医療だけでなく、一定の効果があっても、効果に比べて害や費用が著しく大きい医療や、十分な意思決定を経ず患者の価値観に沿わない形で行われる医療も含まれ得る。
「効果がないことを示す根拠がある」ことと、「効果があることを示す根拠が存在しない」ことは同一ではなく、後者のみを理由として直ちに低価値医療と分類することは、低価値医療の主流の定義には含まれないと指摘されている。また、ある検査や治療が特定の患者群に対して低価値であっても、異なる症状、危険因子、重症度を持つ患者には適切な場合があるため、医療行為の名称だけで一律に判断することはできない。
低価値医療は、必要量を超える医療の提供を指す過剰診療や、患者に不利益をもたらす過剰診断・過剰治療と重なる場合があるが、費用と健康改善効果の均衡や患者の価値観も評価対象とする点に特徴がある。
命名 不必要な医療行為への懸念は以前から存在したが、「低価値医療」という語が命名され、医学研究で広く使われるようになったのは2010年代以降である。根拠に基づく医療の普及により、従来広く行われていた検査や治療の中に、効果が乏しいものや、害が利益を上回るものがあることを示す研究が蓄積された。
米国内科専門医機構財団が2012年に開始したChoosing Wiselyは、各専門学会が日常診療で再考すべき検査や治療を提示し、患者と医療者の対話を通じて不要な医療を減らすことを目的とする国際的な運動となった。同運動は単なる医療費削減ではなく、医療の質の向上、有害事象の防止、患者との共有意思決定を重視している。
識別と測定 低価値医療の候補は、無作為化比較試験、メタアナリシス、診療ガイドライン、専門学会の勧告、Choosing Wiselyの推奨などを基に選定される。2014年に米国のメディケア受給者を対象として行われた研究では、Choosing Wisely、米国予防医学専門委員会、英国国立医療技術評価機構などの勧告から26種類の低価値医療指標が作成された。
診療報酬請求データを使用する研究では、病名や患者の状態に関する情報が限られるため、低価値医療を広く検出する「広義の定義」と、適切な医療を誤って低価値と分類する可能性を抑えた「狭義の定義」が併用されることがある。例えば急性呼吸器感染症に対する抗菌薬処方を測定する場合、広義の定義では該当する処方を広く対象とする一方、狭義の定義では肺炎など抗菌薬が必要となり得る病名が付された患者を除外する。
診療報酬請求データでは、症状、検査結果、医師の判断、患者の希望などを完全には把握できないため、測定値には誤分類の可能性が残る。低価値医療の費用推計では、最初の検査や治療に続いて生じる追加検査、処置、合併症への治療などの「ケアカスケード」が含まれず、影響が過小評価される場合もある。
医療資源と患者への負担 低価値医療は、患者にもたらす健康改善効果に見合わない医療費を発生させ、保険料や公費、患者の自己負担を通じて医療制度全体の支出を増加させる。個々の医療行為が比較的低額であっても、対象者が多く反復して提供されれば、低価値医療に伴う支出の主要部分を占め得る。日本の全国規模の診療報酬請求データを用いた研究でも、低価格で提供件数の多い医療行為が、低価値医療の件数のほぼ全てと関連支出の3分の2以上を占めた。
低価値医療には、医療費として計上される支出だけでなく、医療従事者の診療時間、検査・治療設備、薬剤、病床などの限られた医療資源を使用するという機会費用がある。健康改善効果の小さい医療行為に資源が使用されると、その資源を健康改善効果の高い医療へ配分する機会が失われるため、低価値医療の削減と高価値医療への資源の再配分は、医療制度全体の効率および医療の質を改善する手段と位置付けられている。
患者には、窓口で支払う自己負担に加え、通院や入院に要する時間、検査や処置に伴う身体的負担、不必要な合併症や副作用、検査結果をめぐる不安などが生じる可能性がある。米国の内科医376人を対象とした全国調査では、偶発所見に続く追加診療について、回答した医師の68.4％が患者の心理的負担、57.5％が経済的負担、15.6％が身体的被害を経験したと報告した。また、69.1％は追加診療によって医師自身の時間と労力が費やされたと回答した。
低価値な検査で偽陽性、偶発所見または臨床的意義の乏しい異常が発見されると、専門医の受診、再検査、画像検査、侵襲的検査、治療、救急受診、入院などが連鎖することがある。このような一連の追加診療は「ケアカスケード」と呼ばれ、最初の検査自体よりも大きな医療資源の消費と患者負担を生じさせる場合がある。カナダの低リスク外来患者を対象とした研究では、定期健康診査の際に低価値とされた胸部X線検査、心電図検査または子宮頸部細胞診を受けた患者は、受けなかった患者よりも、その後に専門医受診、診断検査または処置を受ける割合が高かった。
米国のメディケア受給者が白内障手術前に受けた低価値な心電図検査を分析した研究では、心電図を受けた1万2,408人のうち15.9％に、その後90日以内の追加検査、治療、専門医受診または新たな診断などのケアカスケードが確認された。追加診療に伴う支出は受給者1人当たり最大565ドル、メディケア全体では年間約3,500万ドルと推計され、最初の心電図検査そのものに対する年間支出約328万ドルを大きく上回った。
米国のChoosing Wiselyが示した626件の非推奨事項を分析した研究では、44.7％が直接的な患者被害を生じさせる可能性が高く、62.0％が追加の検査や治療を誘発する可能性が高いと評価された。直接的な危険性が比較的小さい検査であっても、異常所見を契機として追加診療を誘発し、総体として大きな負担を生じさせる場合がある。
診療報酬請求データを用いた低価値医療の費用推計では、最初の検査や治療に直接支払われた費用だけが集計され、その後に生じた追加診療、合併症への治療、患者の時間的・心理的負担などが含まれない場合がある。このため、低価値医療による負担を評価する際には、最初の医療行為の費用だけでなく、ケアカスケードによる医療資源の消費と患者に生じる金銭的・身体的・時間的負担を併せて考慮する必要があると指摘されている。 発生要因 低価値医療の発生要因は、医療制度、医療提供者、患者の各段階に存在すると整理されている。医療制度上の要因には、提供した検査や治療の量に応じて報酬が増える出来高払い、低価値医療を評価する指標の不足、診療慣行を変更するための経済的誘因の不足などが挙げられる。
医療提供者側では、最新の科学的根拠に関する知識不足、従来の診療慣行、時間的制約、患者の期待に応えようとする判断、訴訟を避けるための防衛医療などが低価値医療の提供に関係すると報告されている。患者側では、検査や治療を多く受けるほど良い医療であるという認識や、医療行為の利益を過大評価し害を過小評価する傾向が提供を促す場合がある。
削減策 低価値医療の削減策は、臨床的根拠、専門家による合意、経済的誘因を組み合わせる枠組みで整理されている。具体的な手法には、専門学会による非推奨事項の提示、患者と医療者の共有意思決定、医療従事者への教育、診療実績の監査とフィードバック、電子診療システムによる意思決定支援、医療の質指標への組込み、診療報酬や保険給付の見直しなどがある。
Choosing Wiselyの勧告を公表するだけでは利用量が大きく変化しない場合があり、教育、フィードバック、意思決定支援、制度的措置などを組み合わせた介入の方が有効であるとする系統的レビューがある。低価値医療の提供が一部の医療提供者に集中している場合には、提供量の多い医療提供者を対象とした介入が、全医療提供者に一律に介入するより効率的となる可能性がある。
明確に健康改善効果がない医療に対する保険給付の制限は利用量を大きく減らす場合がある一方、制限を回避するために別の病名を付与するアップコーディングや、別の医療行為への置換を生じさせる可能性も指摘されている。
日本 日本政府は、2025年3月の国会答弁において、「低価値医療」および「無価値医療」を行政上の用語として定義していないと説明した。政府は同答弁で、個別の医療技術の有効性や安全性について、科学的根拠に基づいて中央社会保険医療協議会で評価し、保険適用や診療報酬上の取扱いを決定していると説明した。
厚生労働省の「医療費適正化に関する施策についての基本的な方針」は、「効果が乏しいというエビデンスがあることが指摘されている医療」として、急性気道感染症・急性下痢症に対する抗菌薬処方や、神経障害性疼痛を除く腰痛症に対するプレガバリン処方を挙げ、医療関係者と連携して適正化に取り組む方針を示している。同方針は、個々の診療行為には医師の判断に基づいて必要となる場合があり、地域の医療提供体制も考慮する必要があるとして、一律の取扱いではなく医療関係者との連携を求めている。
日本の242の急性期病院における33種類の低価値医療を分析した研究では、2019年度に対象病院を利用した患者の約5％から8％が少なくとも1件の低価値医療を受け、関連費用は病院の総医療費の0.23％から0.51％を占めた。同研究では、2015年度から2019年度までの低価値医療全体の提供頻度に大きな改善は確認されなかったが、感冒に対する経口抗菌薬処方は減少し、甲状腺機能低下症に対する血清T3検査は増加するなど、医療行為ごとに異なる傾向がみられた。
2022年度の約192万人を対象に52種類の低価値医療を調べた研究では、狭義の定義で312万3,618件が確認され、対象者の36.2％が少なくとも1件を受けていた。狭義の定義による関連費用は約53億円で、対象集団の総医療費の0.65％を占め、年齢、性別、地域を調整して全国へ外挿した年間費用は約2,072億円と推計された。同研究では、1件当たり1万円未満の極低価格・低価格サービスが件数の98.9％、関連費用の64.6％を占め、単価の低い医療行為でも大量に提供されれば費用全体への寄与が大きくなることが示された。
2022年から2023年に日本の診療所を受診した成人約254万人と医師1,019人を対象とした研究では、10種類の低価値医療が患者100人当たり年間17.2件提供され、全提供件数の45.2％を提供量上位10％の医師が占めていた。
関連項目 無価値医療 無駄な医療 過剰診療 過剰診断 過剰治療 根拠に基づく医療 医療経済学 費用効果分析 Choosing Wisely 医療費適正化計画
脚注