Острый миелоидный лейкоз (также ОМЛ, острый нелимфобластный лейкоз, острый миелогенный лейкоз) — это злокачественная опухоль миелоидного ростка крови, при которой быстро размножаются изменённые белые кровяные клетки. Накапливаясь в костном мозге, они подавляют рост нормальных клеток крови, что приводит к снижению количества эритроцитов, тромбоцитов, и нормальных лейкоцитов. Болезнь проявляется быстрой утомляемостью, одышкой, частыми мелкими повреждениями кожи, повышенной кровоточивостью, частыми инфекционными поражениями. До сих пор явная причина заболевания неизвестна, однако некоторые факторы риска его возникновения выявлены, например, перенесённая в прошлом лучевая болезнь. ОМЛ является острым заболеванием, развивается быстро и без лечения приводит к смерти больного за несколько месяцев, иногда — недель.
Это самый распространённый вид острого лейкоза у взрослых, заболеваемость им с возрастом увеличивается. Хотя острый миелоидный лейкоз заболевание относительно редкое — на его долю приходится лишь 1,2 % смертельных случаев злокачественных опухолей в США, — ожидается его учащение вместе со старением населения.
Встречаются несколько разновидностей ОМЛ, лечение и прогноз для них оказывается разным. Уровень выживаемости на протяжении пяти лет колеблется между 15 и 70 %, а частота ремиссии — от 78 до 33 % в зависимости от подвида заболевания. В начале ОМЛ лечат химиопрепаратами для того, чтобы добиться ремиссии; затем может проводиться поддерживающее химиолечение, или проводится пересадка кроветворных стволовых клеток. .
Классификация Самые часто используемые схемы классификации ОМЛ — это давняя франко-американо-британская (ФАБ) система и более современная система Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).
Классификация острого миелоидного лейкоза по системе Всемирной системы здравоохранения Система классификации острого миелоидного лейкоза ВОЗ разработана с учётом системы ФАБ и имеет целью более эффективное клиническое применение и учитывает наиболее прогностически значимые признаки заболевания. Каждый из видов (категорий) ОМЛ по классификации ВОЗ включает в себя несколько подвидов (подкатегорий) описательного характера, представляющих интерес для гематологов и онкологов; однако, бо́льшая часть клинически важной информации в классификации ВОЗ взаимосвязана через распределение по перечисленным ниже подвидам.
Подвиды острого миелоидного лейкоза по классификации ВОЗ:
Название подвида Описание МКБ-О ОМЛ с характерными генетическими изменениями Включает:
ОМЛ с транслокациями между хромосомой 8 и хромосомой 21 — [t(8;21)(q22;q22);] RUNX1/RUNX1T1 ОМЛ с инверсиями в хромосоме 16 — [inv(16)(p13.1q22);] или с внутрихромосомной транслокацией в ней — [t(16;16)(p13.1;q22);] CBFB/MYH11 Острый промиелоцитарный лейкоз с транслокациями между хромосомой 15 и хромосомой 17 — [t(15;17)(q22;q12);] ПМЛ — протеин/АРРК ОМЛ с транслокациями между хромосомой 9 и хромосомой 11 — [t(9;11)(p22;q23);] MLLT3/MLL ОМЛ с транслокациями между хромосомой 6 и хромосомой 9 — [t(6;9)(p23;q34);] DEK/NUP214 ОМЛ с инверсиями в хромосоме 3 — [inv(3)(q21q26.2)] или с внутрихромосомной транслокацией в ней — [t(3;3)(q21;q26.2);] RPN1/EVI1 Мегакариобластный ОМЛ с транслокациями между хромосомой 1 и хромосомой 22 — [t(1;22)(p13;q13);] RBM15/MKL1 ОМЛ с мутацией в гене NPM1 ОМЛ с мутацией в гене CEBPA Несколько ОМЛ с изменениями, связанными с миелодисплазией Этот подвид включает больных с предшествующим миелодиспластическим синдромом (МДС) или миелопролиферативной болезнью (МПБ) или с характерными для него цитогенетическими изменениями. Этот подвид ОМЛ чаще встречается у пожилых людей и отличается неблагоприятным прогнозом. Включает в себя ОМЛ со следующими изменениями: Сложный кариотип Несбалансированные аномалии ОМЛ с делецией в хромосоме 7 — [del(7q);] ОМЛ с делецией в хромосоме 7 — [del(5q);] ОМЛ с несбалансированной хромосомной перестройкой в хромосоме 17 — [i(17q)/t(17p);] ОМЛ с делецией в хромосоме 13 — [del(13q);] ОМЛ с делецией в хромосоме 11 — [del(11q);] ОМЛ с несбалансированной хромосомной перестройкой в хромосоме 12 — [del(12p)/t(12p);] ОМЛ с делецией в хромосоме 9 — [del(9q);] ОМЛ с хромосомной перестройкой [idic(X)(q13);] Сбалансированные аномалии ОМЛ с транслокацией между хромосомой 11 и хромосомой 16 — [t(11;16)(q23;q13.3);], не связанная с лечением ОМЛ с транслокацией между хромосомой 3 и хромосомой 21 — [t(3;21)(q26.2;q22.1);], не связанная с лечением ОМЛ с транслокацией между хромосомой 1 и хромосомой 3 — [t(1;3)(p36.3;q21.1);] ОМЛ с транслокацией между хромосомой 2 и хромосомой 11 — [t(2;11)(p21;q23);], не связанная с лечением ОМЛ с транслокацией между хромосомой 5 и хромосомой 12 — [t(5;12)(q33;p12);] ОМЛ с транслокацией между хромосомой 5 и хромосомой 7 — [t(5;7)(q33;q11.2);] ОМЛ с транслокацией между хромосомой 5 и хромосомой 17 — [t(5;17)(q33;p13);] ОМЛ с транслокацией между хромосомой 5 и хромосомой 10 — [t(5;10)(q33;q21);] ОМЛ с транслокацией между хромосомой 3 и хромосомой 5 — [t(3;5)(q25;q34);] ОМЛ и МДС, связанные с предыдущим лечением Этот подвид ОМЛ включает больных, получавших химиотерапию и/или лучевое лечение, после которых возник ОМЛ или МДС. При этих лейкозах могут быть характерные изменения в хромосомах, прогноз при них часто бывает хуже. Миелоидная саркома Этот подвид включает больных с миелоидной саркомой Миелопролиферативные заболевания, связанные с Синдромом Дауна Этот подвид включает больных как с кратковременными (преходящими) миелопролиферативными состояниями на фоне синдрома Дауна, так и с ОМЛ на фоне синдрома Дауна Бластная плазмацитоидная дендритноклеточная опухоль Этот подвид включает больных с бластными дендритноклеточными опухолями ОМЛ, не подпадающие под признаки перечисленных подвидов Включает подвиды ОМЛ, не входящие в перечисленные выше, в том числе:
Острый миелобластный лейкоз с минимальной дифференциацией Острый миелобластный лейкоз без созревания Острый миелобластный лейкоз с созреванием Острый миеломоноцитарный лейкоз Острый монобластный лейкоз и острый моноцитарный лейкоз Острый эритроидный лейкоз Острый мегакариобластный лейкоз Острый базофильный лейкоз Острый эозинофильный лейкоз Острый панмиелоз с миелофиброзом
Бывают такие подвиды острого лейкоза, при которых изменённые лейкоциты невозможно определить как лимфоциты или гранулоциты, или когда присутствуют злокачественно изменённые клетки обоих ростков. Такие лейкозы иногда называют бифенотипными острыми лейкозами.
Франко-американско-британская классификация Франко-американско-британская классификационная (ФАБ) система разделяет ОМЛ на 9 подвидов, от М0 по M8, основываясь на типах клеток — предшественниц лейкоцитов, и на степени зрелости изменённых клеток. Определение злокачественных клеток проводят на основании внешних признаков при световой микроскопии и/или цитогенетически, выявляя лежащие в основе отклонений изменения в хромосомах. У разных подвидов ОМЛ разные прогноз и ответ на лечение. Несмотря на преимущества классификации ВОЗ, система ФАБ до сих пор широко применяется. По ФАБ существует девять подтипов ОМЛ.
Подвид Название Цитогенетические изменения M0 минимально дифференцированный острый миелобластный лейкоз M1 острый миелобластный лейкоз без созревания M2 острый миелобластный лейкоз с созреванием t(8;21)(q22;q22), t(6;9) M3 острый промиелоцитарный лейкоз (ОПЛ) t(15;17) M4 острый миеломоноцитарный лейкоз inv(16)(p13q22), del(16q) M4eo острый миеломоноцитарный лейкоз с эозинофилией костного мозга inv(16), t(16;16) M5 острый монобластный лейкоз (M5a) или острый моноцитарный лейкоз (M5b) del (11q), t(9;11), t(11;19) M6 острые эритроидные лейкозы, включая острый эритролейкоз (M6a), очень редкий острый чистый эритроидный лейкоз (M6b) и острый смешанный эритролейкоз и чистый эритроидный лейкоз (M6c) M7 острый мегакариобластный лейкоз t(1;22)M8 острый базофильный лейкоз
Необычные фенотипы острого миелоидного лейкоза Морфологические подтипы ОМЛ включают многие исключительно редкие подтипы не включённые в классификацию ФАБ. Все они, за исключением острого миелоидного дендритноклеточного лейкоза включены в классификацию ВОЗ. В списке ниже перечислены эти подтипы.
Острый базофильный лейкоз Острый эозинофильный лейкоз Острый тучноклеточный лейкоз Острый миелоидный дендритноклеточный лейкоз Острый панмиелоз с миелофиброзом Миелоидная саркома.
Проявления острого миелолейкоза
Бо́льшая часть симптомов ОМЛ вызывается замещением нормальных клеток крови лейкозными клетками. Недостаточное образование лейкоцитов обусловливает высокую восприимчивость больного к инфекциям — несмотря на то, что лейкемические клетки происходят от предшественников лейкоцитов, способность противостоять инфектам у них отсутствует. Снижение количества красных кровяных телец (анемия) может вызывать усталость, бледность, и одышку. Недостаток тромбоцитов может привести к легкой повреждаемости кожи и повышенной кровоточивости.
Ранние признаки ОМЛ часто неопределённы и неспецифичны, и могут походить на признаки гриппа или других распространённых болезней. Вот некоторые общие симптомы ОМЛ: лихорадка, усталость, потеря веса или снижение аппетита, одышка, анемия, повышенная повреждаемость кожи и слизистых оболочек и кровоточивость, петехии (плоские, размером с булавочную головку пятнышки внутри кожи на месте кровоизлияний), гематомы, боль в костях и суставах, и стойкие или частые инфекции.
При ОМЛ может быть увеличение селезёнки, но обычно оно незначительно и бессимптомно. Увеличение лимфоузлов при ОМЛ случается нечасто, в отличие от острого лимфобластного лейкоза. В 10 % случаев развиваются изменения кожи в виде кожного лейкоза. Изредка при ОМЛ возникает Синдром Свита, он же паранеопластический синдром — воспаление кожи вокруг поражённых хлоромой участков.
У некоторых больных ОМЛ появляется припухлость дёсен из-за инфильтрации тканей лейкозными клетками. Изредка первым признаком лейкоза оказывается хлорома — плотная лейкемическая масса за пределами костного мозга. Иногда заболевание протекает бессимптомно, и лейкоз выявляется общим анализом крови в ходе профилактического осмотра.
Причины Был выявлен ряд факторов, способствующих возникновению ОМЛ — иные расстройства системы кроветворения, воздействие вредных веществ, ионизирующее излучение, и генетическое влияние.
Пре-лейкоз "Пре-лейкозные нарушения кроветворения, такие, как миелодиспластический синдром или миелопролиферативный синдром могут привести к ОМЛ; вероятность заболевания зависит от формы миелодиспластического или миелопролиферативного синдрома.
Воздействие химических веществ Противоопухолевое химиотерапевтическое воздействие, особенно алкилирующими веществами, может увеличивать вероятность возникновения ОМЛ в последующем. Наивысшая вероятность заболевания приходится на 3—5 лет после химиотерапии. Другие химиотерапевтические препараты особенно эпиподофилотоксины и антрациклины, также связываются с постхимиотерапевтическими лейкозами. лейкозы такого вида часто объясняют специфическими изменениями в хромосомах лейкозных клеток.
Воздействие бензола и других ароматических органических растворителей, связанное с профессиональной деятельностью, в качестве возможной причины ОМЛ остаётся спорным. Бензол и многие его производные проявляют канцерогенные свойства in vitro. Данные некоторых наблюдений подтверждают возможность влияния профессиональных контактов с этими веществами на вероятность развития ОМЛ, однако другие исследования подтверждают, что если и существует такая опасность, то она является лишь добавочным факторомLinet, MS. The Leukemias: Epidemiologic Aspects. Oxford University Press, New York 1985..
Ионизирующее излучение