Хламідійна (венерична) лімфогранульома (; синоніми: венерична лімфопатія, пахова лімфогранульома, хвороба Дюрана—Ніколя—Фавра, лімфогранулематоз паховий, кліматичний (тропічний) бубон, четверта венерична хвороба) — інфекційне антропонозне захворювання, яке спричинюють серотипи L1, L2, L3 Chlamydia trachomatis. Передається в основному статевим шляхом, характеризується переважним ураженням лімфатичних вузлів і м'яких тканин урогенітальної області.

Історичні відомості Хвороба спочатку була описана в 1833 році Уоллесом. Вона була визначена як окрема клінічна нозологічна форма в 1913 році Дюраном, Ніколя і Фавром.

Актуальність Захворювання має невеликі епідемічні осередки в тропічних і субтропічних країнах Африки, Азії та Південної Америки. За даними ВООЗ, воно становить від 2 до 6 % випадків захворювань, що передаються статевим шляхом. У США щорічно реєструють від 500 до 1000 випадків хвороби. Захворюваність в США істотно підвищувалася з 1966 по 1972 рік в результаті поширення хвороби особами, які поверталися з в'єтнамської війни. Інтенсифікація комунікаційних зв'язків збільшує ризик виникнення і поширення хвороби в різних регіонах світу. Частота випадків інфікування C. trachomatis значно менше цього показника для гонореї і сифілісу. Разом із тим C. trachomatis є найпоширенішою інфекційною причиною сліпоти і найпоширенішою бактерією, що передається статевим шляхом. При хламідійній лімфогранульомі існує великий ризик зараження ВІЛ.

Етіологія

Chlamydia trachomatis є бактерією, яка може розмножуватися тільки в клітинах людини. Вона спричинює багато хвороб, які можуть поширюватися різними шляхами. Окрім лімфогранульми це трахома, негонококовий уретрит, цервіцит, сальпінгіт, запальні захворювання тазових органів.

Епідеміологічні особливості Резервуаром інфекції є хворі з клінічними проявами, а також особи з безсимптомним перебігом захворювання. У чоловіків ознаки захворювання виявляють дещо раніше, ніж у жінок, які звертаються до лікаря в пізніших стадіях хвороби. Зазвичай передається статевим шляхом, але відомі випадки передачі при нестатевих контактах, через предмети побуту, в результаті випадкового зараження в лабораторних умовах або при хірургічних маніпуляціях.

Фактори ризику зараження при статевому шляху включають: відвідування ендемічних районів, незахищений сексу, проведення анального статевого акту, зміна декількох статевих партнерів.

Патогенез Збудники проникають через пошкоджену шкіру і слизові оболонки. Неушкоджена шкіра є перешкодою для хламідій. Від місця проникнення збудники по лімфатичних судинах потрапляють у лімфатичні вузли, спричиняючи явища тромболімфангіта, перілімфангіта і перілімфаденіта. В уражених лімфатичних вузлах розвиваються вогнища некрозу, оточені ендотеліальними клітинами, трохи пізніше — поліморфно-ядерними лейкоцитами. Формуються характерні абсцеси. Лімфатичні вузли згуртовуються в конгломерати, абсцедують і прориваються через капсулу вузлів, утворюючи фістули і свищі. Запальний процес прогресує упродовж декількох місяців, приводячи до утворення фіброзної тканини, що зменшує прохідність лімфатичних судин. Тривалий набряк і склерозуючий фіброз призводять до ущільнення, збільшення уражених тканин і органів, гіпоксії і призводять до утворення виразкових дефектів, стриктур, міжорганних свищів. З уражених лімфатичних вузлів збудники систематично потрапляють у кров і поширюються по організму, включаючи центральну нервову систему. Специфічний імунітет не забезпечує елімінації хламідій з організму, що в подальшому спричинює розвиток пізніх проявів захворювання. Хламідії персистируют в уражених тканинах при пізніх проявах захворювання упродовж 10-20 років після первинного інфікування.

Первинний елемент — внутрішньо- або підепідермальна везикула. У верхніх шарах шкіри утворюється інфільтрат, що складається з макрофагів, лімфоцитів, нейтрофілів. Надалі формується гранульома з гігантських і епітеліоїдних клітин. У лімфатичних вузлах виявляється безліч дрібних абсцесів і вогнищ некрозу у вигляді променів, розвиток фіброзної тканини. Навколо вогнищ некрозу визначається зона грануляційної тканини з лімфоцитів, фіброцитів, епітеліальних і гігантських клітин, виражена гіалінізація кровоносних судин аж до їх облітерації з явищами тромбозу і периваскулярних інфільтратів.

Клінічні ознаки Інкубаційний період коливається від декількох днів до іноді 3-4 місяців, у середньому — 1-2 тижні. Захворювання може перебігати в гострій або хронічній формі. За клінічними проявами прийнято розрізняти три періоди або стадії: первинний — з розвитком на місці проникнення збудника первинних проявів; вторинний — ураження регіонарних лімфатичних вузлів на тлі загальної реакції організму; третинний — виникає непостійно, при ньому на статевих органах, слизовій оболонці прямої кишки і в періанальній області утворюються запально-набрякові, гіпертрофічні та виразкові процеси з виходом у стеноз і рубцювання.

Первинне ураження (лімфогранулематозний шанкр) розташовується зазвичай у чоловіків на вінцевій борозні, вуздечці або стовбурі пеніса, на крайній плоті, у жінок — на статевих губах, стінках піхви, шийці матки, а також в області прямої кишки. При нестатевому зараженні або рідко при екстрагенітальних формах статевих контактів первинні прояви локалізуються на слизовій оболонці порожнини рота, язиці, мигдаликах, пальцях рук.

Зазвичай спочатку виникають невеликі пухирці, з яких утворюється ерозія або поверхнева виразка округлої форми, з рівними краями, без інфільтрації в підставі, схильна до самостійного загоєння без лікування і утворення рубця упродовж кількох днів. Найчастіше спостерігається одна виразка, рідше їх буває кілька, але може бути і значне число. У ряді випадків первинне ураження проявляється у формі баланіту, тріщини, папули, фолікулітів, ектіми, а при локалізації в сечоводі воно супроводжується виділеннями з уретри. Іноді первинне ураження проглядається хворими внаслідок його ефемерності.

Через нетривалий час (від кількох днів до 2-3 тижнів, рідше до декількох місяців) після появи первинного елемента розвивається найбільш характерний симптом захворювання — ураження регіонарних лімфатичних вузлів. Це є сутністю вторинного періоду. За кілька днів до цього, а іноді й одночасно, можуть виникати загальні явища у вигляді слабкості, втрати апетиту, з ознобом підвищується температура тіла, турбує біль у суглобах. Найчастіше уражаються пахові вузли з однієї або з обох сторін, рідше одночасно з ними або послідовно залучаються стегнові, клубові та лімфатичні вузли малого таза. Тоді ж уражаються значні ділянки лімфатичної системи, що не проявляється клінічно. При нестатевому шляху зараження в процес втягуються підщелепні, шийні, потиличні та пахвові лімфатичні вузли.

Уражені лімфатичні вузли збільшуються, ущільнюються і спаюються між собою, утворюючи масивну горбисту пухлину. Повільно розвивається періаденіт, внаслідок чого вузли втрачають рухливість, спаюються з навколишніми тканинами, а шкіра над ними набуває інтенсивно червоний колір. Іноді пахова зв'язка ділить масу спаяних вузлів на верхню і нижню групи, утворюючи характерний слід борозни. Спочатку вузли болючі, потім стають чутливими лише при натисканні. Процес набуває хронічного перебігу. В одному з уражених вузлів з'являється розм'якшення (флуктуація), шкіра на цій ділянці потоншується, перфорується, утворюється фістульозний хід, що не має тенденції до загоєння, з якого періодично виділяється вершковоподібний гній. Послідовно аналогічний процес розвивається в іншій ділянці вузла і прилеглих вузлах, формується багатокамерна порожнина, утворена сполученими між собою абсцесами. У разі оперативного розкриття уражених вузлів рана тривалий час не заживає. Повільно, протягом багатьох місяців і навіть років, уражені лімфатичні вузли поступово зменшуються. Після загоєння фістульозних ходів залишаються характерні рубчики.

Поява некрозів і абсцесів лімфатичних вузлів нерідко обумовлює тривалу гарячку. Посилюється біль у суглобах, збільшується печінка, селезінка, можливі флебіти, цистити, епідидиміти, сальпінгоофорити, ураження очей (ірит, фліктенулезний кон'юнктивіт, епісклерит, кератит). У ряді випадків виникають лімфангіти з вогнищевим розм'якшенням. Нерідко в цей період з'являються висипання по типу ексудативної і вузлуватої еритеми.

Ураження пахових і аноректальних лімфатичних вузлів, що перебігає хронічно, обумовлене проникненням хламідій, супроводжується рубцевими змінами і може через 1-2 роки привести до значних порушень лімфообігу в області малого тазу (третинний період). У клітковині малого тазу, в підшкірній клітковині, шкірі зовнішніх статевих органів (великі і малі статеві губи, клітор у жінок, пеніс, крайня плоть, мошонка у чоловіків), а також в анальної області на тлі активного запального процесу, лімфостазу і розростання сполучної тканини розвиваються явища слоновости з утворенням папіломатозних розростань, хронічних виразок, абсцесів і фістульозних ходів. Часто спостерігається гіпертрофія слизової оболонки (набряклість, гіперемія, кровоточивість, сукровично-гнійні виділення), прогресуюче кільцеподібне ущільнення і звуження прямої кишки (фіброз, стриктура), що призводять до наростаючої кишкової непрохідності, яка вимагає іноді оперативного втручання (аноректальна форма). Слоновість статевих органів і веррукозне розростання в області промежини у чоловіків спостерігаються рідше. Навпаки, у жінок прогресуючі виразкові та рубцеві зміни вульви і піхви призводять до деформації і слоновості малих та великих статевих губ, клітора. Ці прояви, якіримали назву естіомен, можуть перебігати без ураження прямої кишки або поєднуватися з ним.

При аноректальному синдромі можлива генералізація, що призводить до серйозних уражень центральної нервової системи (серозний менінгіт), серця (ендо- та міокардит), легень (пневмонія), шкіри (вузлувата і багатоформна еритема), очей та інших органів, що розцінюють як ускладнення. Можливе часто утворення ракових пухлин шкіри.

Діагностика У крові в розпал хвороби відзначається лейкоцитоз, підвищення ШОЕ. У сироватці крові підвищується вміст імуноглобулінів, особливо IgA і IgG, часто зустрічаються автоімунні фактори (кріоглобуліни, ревматоїдний фактор). Для підтвердження використовують: метод бактеріологічного культурального дослідження: використовують лінії клітин Мак-Коя і HeLa-229. Наявність типових цитоплазматических включень визначають забарвленням по методу Романовського-Гимза, йодом або реакцією флюоресценції моноклональних антитіл; реакція зв'язування комплементу (РЗК) — високочутлива, але не строго специфічна реакція для цього захворювання. Стає позитивною на 3-4-му тижні після зараження при титрі сироватки 1:64 і більше; визначення антигену в імуноферментному аналізі (ІФА) — виявляє наявність хламідійного антигену в патологічному матеріалі. Чутливість методу складає 67-95 %, специфічність досягає 92-97 %; мікроімунофлюоресцентний тест (мікро-ІФА) з антигеном — більш чутливий, ніж РЗК. Діагностична цінність виявлення антитіл порівнянна з результатами виявлення хламідій методом посіву матеріалу на культури клітин. Вельми висока чутливість мікро-ІФА-тесту, виявляються титри 1: 512 і більше; пряму реакцію імунофлюоресценції (РІФ) — патологічний матеріал наносять у вигляді мазка на предметне стекло, фіксують і забарвлюють моноклональними антитілами, які мічені флюоресцином. У люмінесцентному мікроскопі визначають флюоресцуючі тельца. Чутливість метода досягає 85–90 %; шкірно-алергічну пробу Фрея: 0,1 мл антигену вводять підшкірно в середню третину передпліччя. Позитивним результатом вважається поява на місці введення папули або везикули розміром 6-15 мм через 48-72 годин після інокуляції антигену.

Лікування