Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy (łac. morbus ulcerosus ventriculi et duodeni) – obecność wrzodów trawiennych, czyli ubytków w błonie śluzowej żołądka lub dwunastnicy. Występują one najczęściej w dwunastnicy i wtedy stwierdza się częstsze występowanie u mężczyzn. Najczęstszymi przyczynami są: zakażenie Helicobacter pylori i niesteroidowe leki przeciwzapalne. Często występującym i głównym objawem jest ból w nadbrzuszu, jednak czasem przebieg może być skąpo- lub bezobjawowy. Niekiedy objawy są niecharakterystyczne. Gastroskopia jest badaniem diagnostycznym, które ostatecznie rozstrzyga o rozpoznaniu wrzodów. W leczeniu główną rolę odgrywa leczenie zakażenia Helicobacter pylori, stosowanie leków: blokerów pompy protonowej i H2-blokerów oraz właściwa dieta, zaprzestanie palenia papierosów i unikanie leków wrzodotwórczych. W przypadku powikłań choroby (perforacja wrzodu, zwężenie odźwiernika, podejrzenie transformacji nowotworowej), a niekiedy w wypadku nieskuteczności leczenia zachowawczego stosowane jest leczenie operacyjne.
Epidemiologia Jest jedną z najczęstszych chorób przewodu pokarmowego. Występuje u około 5–10% całej dorosłej populacji. Mężczyźni chorują ponad dwukrotnie częściej niż kobiety (dotyczy to tylko wrzodu dwunastnicy, u osób chorych na wrzód żołądka nie ma zróżnicowania w stosunku do płci). Ponad 60% wrzodów zlokalizowanych jest w dwunastnicy. Od lat 50. XX w. w rozwiniętych krajach Europy Zachodniej i Ameryki Północnej sukcesywnie zmniejsza się zapadalność na wrzód dwunastnicy.
Etiopatogeneza thumb|Przekrój poprzeczny wrzodu żołądka. Widoczne warstwy ściany żołądka pozostają niezaburzone, w przeciwieństwie do chorób rozrostowych Do przyczyn występowania choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy zalicza się: zakażenie Helicobacter pylori Odpowiada za 92% przypadków występowania wrzodów dwunastnicy i około 70% wrzodów żołądka. W Polsce zakażonych jest większość dorosłych i około 1/3 dzieci. Najczęstszym miejscem bytowania bakterii jest część przedodźwiernikowa żołądka. Początkowo w wyniku zakażenia dochodzi do ostrego zapalenia żołądka (nacieki ściany żołądka przez neutrofile, uwalnianie enzymów proteolitycznych i rodników tlenowych, z towarzyszącą hipochlorhydrią, która dodatkowo ułatwia dalszą kolonizację Helicobacter pylori), które po kilku tygodniach przechodzi w przewlekłe (nacieki z limfocytów, monocytów, bez hipochlorhydrii, z wytworzeniem przeciwciał wobec antygenów bakteryjnych). Towarzyszy temu nadmierne wydzielanie gastryny przez komórki G na skutek pobudzenia przez cytokiny – TNF-α, INF-γ i IL 8. Jednocześnie następuje zmniejszenie liczby komórek D wytwarzających somatostatynę, hormon hamujący wydzielanie gastryny (przyczyną tego może być zwiększona aktywność metylotransferazy bakteryjnej odpowiedzialnej za przekształcanie histaminy w N-α-metylohistaminę, która silnie hamuje wydzielanie somatostatyny). Bezpośrednim skutkiem hipergastrynemii jest zwiększone wydzielanie kwasu solnego. czynniki genetyczne Większa częstość występowania choroby wrzodowej jest związana z genetycznie uwarunkowaną zwiększoną ilością komórek okładzinowych wytwarzających kwas solny oraz z ich zwiększoną wrażliwością na działanie gastryny.Obserwuje się zwiększoną częstość występowania wrzodów dwunastnicy u osób z grupą krwi 0. Ma to prawdopodobnie związek z obecnością antygenu Lewis b, który jest receptorem na komórkach nabłonka żołądka ułatwiającym przylegania do nich Helicobacter pylori.U osób z wrzodem dwunastnicy zaobserwowano zwiększone występowanie antygenu HLA-B5. palenie papierosów Składniki dymu tytoniowego mają bezpośredni wpływ na powstawanie wrzodów. Poza tym u palaczy tytoniu częściej dochodzi do nawrotów, a także do trudniejszego gojenia wrzodu. niesteroidowe leki przeciwzapalne Dotyczy głównie żołądka.Choroba wrzodowa w wyniku spożywania tych leków jest spowodowana ich miejscowym i ogólnoustrojowym działaniem. Powodują bezpośrednie uszkodzenie komórek nabłonka żołądka. Poprzez zahamowanie aktywności cykloksygenazy typu I (COX-1) zmniejszają wytwarzanie prostaglandyn (PGE1, PGE2, PGI2) w śluzówce żołądka (mają działanie ochronne).Najbardziej toksyczne działanie w stosunku do śluzówki żołądka wykazują piroksykam, indometacyna i ketoprofen. Relatywnie najmniej szkód wywołują ibuprofen i nabumeton. Rzadsze przyczyny: zespół Zollingera-Ellisona choroba Leśniowskiego-Crohna kortykosteroidy Wywierają działanie wrzodotwórcze w skojarzeniu z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (jednoczesne podawanie leków z obu grup zwiększa ryzyko powstania wrzodu 15-krotnie; same NLPZ zwiększają to ryzyko 4-krotnie). nadczynność przytarczyc mastocytoza układowa zespół rakowiaka bazofilia w zespołach mieloproliferacyjnych przerost komórek G w części przedodźwiernikowej żołądka zakażenie wirusem opryszczki pospolitej i cytomegalowirusem zakażenie Helicobacter heilmannii leki chlorek potasu bisfosfoniany mykofenolan mofetylu zwężenie dwunastnicy napromienianie chemioterapia sarkoidoza przyczyny idiopatyczne
Nie udowodniono wpływu alkoholu etylowego, sposobu odżywiania, roli stresu ani czynników psychologicznych w powstawaniu choroby wrzodowej. Mogą jednak zaostrzać jej przebieg.
Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy może być objawem klinicznym depresji maskowanej (to jest takiego rodzaju depresji, w którym endogenny zespół depresyjny maskowany jest przez inne objawy).
Umiejscowienie Cztery piąte wrzodów żołądka lokalizuje się na krzywiźnie mniejszej, głównie w odźwierniku i w okolicy kąta. Jeśli chodzi o wrzody dwunastnicy to najczęściej dotyczą one przedniej ściany opuszki. Liczne wrzody w żołądku i dwunastnicy, o nietypowej lokalizacji, oporne na leczenie budzą podejrzenie zespołu Zollingera-Ellisona.
Objawy ból zlokalizowany w nadbrzuszu – pojawia się zwykle 1–3 godziny po posiłku (wrzody żołądka), ustępuje po spożyciu pokarmu lub zażyciu leków zobojętniających kwas solny. Często bóle występują w nocy lub nad ranem – na czczo (wrzody dwunastnicy). Nawracają co kilka miesięcy (nasilenie dolegliwości wiosną i jesienią). pieczenie występujące za mostkiem (tzw. zgaga) nudności, wymioty kwaśne lub gorzkie odbijanie brak apetytu niesmak w ustach zaparcia na przemian z biegunkami spadek masy ciała wzdęcie czkawka
Diagnostyka thumb|Wrzód żołądka w gastroskopii
Endoskopia (gastroskopia, inaczej panendoskopia) jest badaniem bezpośrednio potwierdzającym obecność wrzodów. W przypadku lokalizacji żołądkowej niezbędne jest pobranie wycinków ze zmiany do badania histopatologicznego w celu wykluczenia obecności nowotworu złośliwego. Pobieranie wycinków z dwunastnicy jest wskazane tylko przy podejrzeniu innej etiologii niż Helicobacter pylori.
Obecność Helicobacter pylori można potwierdzić za pomocą metod inwazyjnych i nieinwazyjnych. Do metod inwazyjnych zaliczamy: test ureazowy – pobrany wycinek umieszcza się na płytce zawierającej mocznik z dodatkiem barwnego wskaźnika (np. czerwieni fenolowej). Przy obecności bakterii, a konkretnie ureazy bakteryjnej, mocznik ulega rozkładowi do amoniaku, powodując alkalizację podłoża i zmianę jego barwy. Czułość i swoistość testu wynoszą 95%. badanie histopatologiczne wycinka pobranego z dwunastnicy hodowla bakteryjna Metody nieinwazyjne: ureazowy test oddechowy – polega na spożyciu przez pacjenta porcji mocznika znakowanego izotopem węgla 13C lub 14C. Pod wpływem bakteryjnego enzymu ureazy dochodzi do jego hydrolizy do dwutlenku węgla i amoniaku, który jest wydalany przez płuca i oznaczany. testy serologiczne – obecność swoistych przeciwciał przeciwko antygenom Helicobacter pylori test na antygeny Helicobacter pylori w kale – czułość i swoistość wynoszą > 90%
Obecnie praktycznie nie wykonuje się już badań rentgenowskich żołądka i oceny wydzielania kwasu solnego (z wyjątkiem podejrzenia zespołu Zollingera-Ellisona). Mają one obecnie znaczenie historyczne.
Powikłania thumb|left|Krwawiący wrzód żołądka. Po lewej widoczna końcówka igły służącej do tamowania krwawień. krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego Występuje u ok. 15–20% chorych na chorobę wrzodową.W przypadku przyjmowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych ryzyko znacznie wzrasta.Objawy: krwiste bądź fusowate wymioty, stolce smoliste, objawy wstrząsu hipowolemicznego perforacja wrzodu Dotyczy 2–7% chorych.Częściej występuje u osób zażywających niesteroidowe leki przeciwzapalne i palaczy papierosów. Najczęściej perforacji ulegają wrzody zlokalizowane na przedniej ścianie opuszki dwunastnicy.Objawy: gwałtowny ból brzucha, nudności, wymioty, deskowato napięte mięśnie jamy brzusznej, w RTG obecność wolnego gazu pod kopułą przepony, objawy rozlanego zapalenia otrzewnej. zwężenie odźwiernika Występuje u 2–4% chorych.Jest spowodowane wrzodem umiejscowionym w okolicy przedodźwiernikowej lub przewlekłymi zmianami bliznowatymi kanału odźwiernika.Objawy: nudności, obfite wymioty, hipokaliemia, zasadowica metaboliczna.
Nie ma dowodów na związek choroby wrzodowej ze zwiększoną częstością występowania raka żołądka. Prawdopodobnie zezłośliwiały wrzód żołądka jest od początku zmianą nowotworową naśladującą obraz wrzodu trawiennego. Badaniem rozstrzygającym jest gastroskopia.
Różnicowanie choroba niedokrwienna serca choroba refluksowa choroba uchyłkowa choroby jelita grubego kamica nerkowa kamica pęcherzyka żółciowego rak trzustki rak żołądka tętniak aorty brzusznej zapalenie dróg żółciowych zapalenie przełyku zapalenie trzustki zapalenie wątroby zapalenie żołądka zator tętnicy płucnej
Leczenie W leczeniu główną rolę odgrywa leczenie zakażenia Helicobacter pylori (eradykacja) oraz stosowanie blokerów pompy protonowej i H2-blokerów. Pomocnicze znaczenie ma właściwa dieta, zaprzestanie palenia papierosów i unikanie niektórych leków wrzodotwórczych. W niektórych przypadkach konieczne jest leczenie operacyjne.
W wypadkach choroby wrzodowej powiązanej z zakażeniem H. pylori eradykacja prowadzi do wyleczenia i zapobiega występowaniu nawrotów choroby (przy niewystępowaniu reinfekcji) – trwałe wyleczenie.
W przypadkach nieleczonych przeciętny czas gojenia wrzodu trawiennego wynosi 15 lat.
Dieta Od czasu wprowadzenia skutecznych leków oraz szerokiego wprowadzenia leczenia eradykacyjnego dieta odgrywa marginalną rolę w leczeniu choroby wrzodowej. Produkty nasilające dolegliwości: kawa, herbata, napoje gazowane potrawy ciężkostrawne cebula pikantne przyprawy smażone oraz tłuste potrawy Produkty dopuszczalne: twaróg chude, gotowane mięso kisiel, galaretki kasza ciasto nie zawierające tłuszczów jasne, czerstwe pieczywo kawa zbożowa
Należy zaprzestać palenia papierosów – utrudnia gojenie wrzodu i powoduje zwiększone ryzyko jego nawrotu.
W miarę możliwości należy unikać przyjmowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych – w razie konieczności leczenia przeciwbólowego lekiem o stosunkowo najmniejszej toksyczności dla nabłonka żołądka jest paracetamol.
Niektóre badania wykazują potencjalną skuteczność probiotyków w leczeniu choroby wrzodowej.
Leczenie farmakologiczne leczenie zakażenia Helicobacter pylori Obecnie stosuje się terapię trzema lekami przez siedem dni: inhibitor pompy protonowej + dwa z trzech antybiotyków: amoksycylina, klarytromycyna, metronidazol. Terapia taka w 90% prowadzi do eradykacji bakterii. W przypadku niepowodzenia lub przeciwwskazań do stosowania któregoś z powyższych leków stosuje się schemat: inhibitor pompy protonowej + sole bizmutu + metronidazol + tetracyklina. Skuteczność leczenia potwierdza się po upływie 4 tygodni od jego zakończenia. W tym celu wykonuje się test oddechowy lub test wykrywający antygeny Helicobacter pylori w kale. W przypadku dodatniego wyniku wdraża się leczenie drugiego i trzeciego rzutu. leczenie chorych niezakażonych