Le déclenchement du travail est l'ensemble des méthodes permettant d'aboutir à la naissance de l'enfant sans attendre la mise en route spontanée de l'accouchement. Le déclenchement du travail est parfois nécessaire car une maladie ou une pathologie au cours de la grossesse risque de provoquer des conséquences graves pour la mère ou le fœtus en cas de prolongation de la grossesse Il est parfois demandé par la femme pour des raisons strictement personnelles n'ayant aucun rapport avec un problème médical, par exemple mari présent uniquement tel jour.
Définition Intervention médicale visant à induire le travail avant que la nature ne l’ait fait spontanément. On distingue : Le déclenchement de convenance ou accouchement programmé réalisé toujours à terme Le déclenchement d’indication médicale réalisé parfois avant le terme
Déclenchement d'indication médicale Il intervient lorsque la prolongation de la grossesse fait courir un risque pour la santé de la femme enceinte ou de son fœtus. L'intérêt du déclenchement réside dans la réduction de la morbidité/mortalité materno-fœtale.
Le déclenchement artificiel du travail se fait, soit par administration de prostaglandinesSous forme de gel. (intra-vaginale ou orale), soit par mise en place d'un ballonnet (simple ou double) au niveau du col de l'utérus (méthode mécanique), soit par rupture artificielle de la poche des eaux (amniotomie), soit par perfusion d'ocytocine artificielle.
Selon les méthodes utilisées, il peut nécessiter un monitorage continu du rythme cardiaque du bébé (qui limite la mobilité de la parturiente) et peut provoquer des contractions de forte intensité, douloureuses, qui entraînent la mise en place d'une péridurale, avec pour conséquence un taux plus élevé d'extractions instrumentales (forceps ou ventouse).
Sa fréquence est croissante, atteignant un peu moins du quart des accouchements aux États-Unis Caughey AB, Sundaram V, Kaimal AJ. « Elective induction of labor versus expectant management of pregnancy » Ann Int Med. 2009;151:252-263.
Indications Les principales indications médicales de déclenchement sont : Un dépassement de terme (avec ou sans suspicion de postmaturité) au-delà de 41 semaines + 6 jours. La rupture prématurée de la poche des eaux qui entraîne un risque infectieux. Le délai d'expectative varie, en fonction des équipes obstétricales, typiquement de 24 à 96 heures. Un diabète gestationnel mal équilibré chorioamnionite mort foetale Un arrêt de croissance du fœtus (qu'il ne faut pas confondre avec un retard de croissance intra-utérin) L'hypertension artérielle avec signes fonctionnels, ou pré-éclampsie. Une pathologie maternelle aggravée par la grossesse (ex:cardiopathie) ou nécessitant un traitement urgent incompatible avec la grossesse ( cancer).
Déclenchement de convenance Les principales indications non médicales du déclenchement artificiel en France sontD'après la fiche de cadrage du projet « Déclenchement artificiel du travail » (RPC 05R10), [HAS Haute autorité de santé], mai 2006, pages 3-4. : convenance de la patiente : volonté de la patiente : désir d’abréger la grossesse, motif organisationnel : organisation familiale, motif psychologique : cause psychologique liée à l’anxiété, certitude de la péridurale par la présence de l’équipe médicale au complet, présence souhaitée de la sage-femme ou de l’obstétricien ; convenance des professionnels : rationalisation du travail de l’équipe médicale et amélioration des conditions de sécurité, planification journalière des accouchements : répartition temporelle de la charge de travail, gestion des risques : présence de l’équipe obstétrico-pédiatrique au complet, et plus grande disponibilité des services annexes, optimisation des moyens humains et solution au problème de démographie médicale : cas des anesthésistes en particulier mais également des obstétriciens et des pédiatres, optimisation des capacités d’accueil, point de vue juridique : limitation des risques et menaces médico-légales ; cause géographique et aménagement sanitaire du territoire : L’accès aux soins : en dehors des pôles urbains, la fermeture des petites maternités réduit les choix des patientes et les oblige à se rendre dans une maternité assez éloignée de leur domicile, Le surcroît de travail provoqué par l’afflux de nouvelles patientes à la suite de la fermeture de maternités, et l’éloignement de ces dernières constituent deux motifs majeurs afin de justifier la programmation des accouchements ; Autres motifs : La société, les médias : effet de « mode », Respect du libre choix de la patiente.
Les études montrent qu’il existe une disparité importante concernant la fréquence du déclenchement de principe en termes d’indications non médicales suivant les caractéristiques des établissements et la région d’exercice. Les facteurs de variation sont fortement liés au contexte environnemental appréhendé d’un point de vue globalMême source, page 5. : Contexte environnemental des maternités : région, localisation géographique de l’établissement (rural, péri-urbain, urbain), nombre de maternités, démographie médicale (nombre de gynécologues-obstétriciens, de pédiatres et d’anesthésistes par territoire de santé) ; Contexte organisationnel des maternités : différences en termes d’organisation des soins en fonction des maternités (statut de la maternité, taille, niveau, répartition des compétences obstétriciens/sages-femmes, mobilisation des effectifs médicaux, etc.). Comportement des professionnels de santé dans la région d’exercice.
D'un point de vue médical, le déclenchement de convenance ne devrait être pratiqué qu'à partir de 39 semaines d'aménorrhée, sur une femme qui n'a pas d'antécédent de césarienne, et avec un col de l'utérus « favorable » (ramolli et un peu ouvert), ce qui est quantifié par le score de Bishop. Les études épidémiologiques concordent sur une augmentation notable des risques (se traduisant par des taux plus élevés de césariennes) lorsque le score de Bishop est inférieur à 5 ou 6. Par conséquent, la recommandation actuelle est de ne déclencher que pour un score de Bishop supérieur ou égal à 7. Il faut savoir toutefois qu'à 290 jours d'âge gestationnel (41 semaines + 3 jours) et avec un col favorable, 95 % des femmes accouchent dans la semaine qui suit B. Chanrachakul & Y. Herabutya « Postterm with favorable cervix: is induction necessary? » European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2003;106:156..
Il semble que l'incidence des césariennes soit moindre en cas de déclenchement artificiel de l'accouchement au-delà de 41 semaines de gestation.
Les critiques d'associations d'usagers reprochent aux professionnels de santé et aux pouvoirs publics une réticence à remettre en question une pratique dont le premier effet serait de minimiser le coût de la surveillance, en termes de ressources humaines, de compétences et de moyens financiers, au détriment de l'exercice du consentement éclairé. Les critiques d'experts Menticoglou, Savas M.; Hall, Philip F. « Routine induction of labour at 41 weeks gestation: nonsensus consensus » BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology 109 (5):485–491. Pour une discussion détaillée en français, voir : Le déclenchement systématique, une intervention anodine ? portent essentiellement sur deux points : Les études prospectives mesurent pour la plupart l'incidence de « l'intention de traiter » () et non du traitement en lui-même. Un nombre important de femmes placées par tirage au sort dans le groupe « déclenchement » (plus de 30 % dans certains cas) peuvent accoucher spontanément pendant le laps de temps (éventuellement plusieurs jours) qui sépare le tirage au sort de l'intervention. Il s'ensuit que les résultats les concernant ne devraient pas être associés à ceux du déclenchement. La gestion de l'accouchement des femmes du groupe « surveillance » qui n'ont pas subi de déclenchement est loin d'être non-interventionniste ; beaucoup d'entre elles finissent par subir un déclenchement ou une césarienne du fait de risques plus anticipés que réels.
Quelques observations Le taux de déclenchements (autres que pour les prématurés) a doublé en moins de 20 ans en France: de 10,3 % en 1981 à 20,3 % en 1998, selon l'enquête nationale périnatale de 1998, pour diminuer de manière non significative en 2003 (19,3 %)Voir et . Une proportion importante de ces déclenchements (très variable d'une maternité à l'autre) sont pratiqués sans aucune indication médicale : […] « déclenchement de convenance » […] défini comme un accouchement de principe, programmé, sur rendez-vous : le déclenchement de convenance désigne tout déclenchement de travail, à terme, alors qu’il n’existe pas de pathologies maternelles ni fœtales le justifiant, c'est-à-dire sans indication médicaleHAS, fiche de cadrage de la RPC 05R10 « Déclenchement artificiel du travail », 25 avril 2006, . Dans l'étude de Goffinet et collèguesGoffinet F, Dreyfus M, Carbonne B, Magnin G, Cabrol D. « Enquête des pratiques de maturation du col et de déclenchement du travail en France » J Gynécol Obstet Biol Reprod. 2003;32(7):638-46. réalisée auprès de 38 maternités, portant sur consécutifs de déclenchement, le taux global de déclenchement pour indication non médicale était de 24,8 % (n=295). Les raisons principales du déclenchement étaient la demande de la patiente (85,3 %), l’éloignement du domicile (8,5 %), l’organisation de la maternité (2,0 %), autres raisons (4,2 %)HAS, fiche de cadrage de la RPC 05R10 « Déclenchement artificiel du travail », 25 avril 2006, .
Variabilité des taux Pour un taux de déclenchement compris entre 10 et 20 % dans la maternité d’exercice, le taux de déclenchement de convenance est d’environ 20 % ; pour un taux de déclenchement supérieur à 30 %, le taux de déclenchement de convenance est d’environ 50 %Goffinet F, Humbert R, Clerson P, Philippe HJ, Breart G, Cabrol D. « Enquête de pratique nationale auprès des obstétriciens sur le déclenchement artificiel du travail » J Gynecol Obstet Biol Reprod. (Paris) 1999;28(4):319-29.. Les maternités de niveau 1 et 2 qui ne disposent pas en permanence de tous les moyens en personnel et en équipement technique semblent plus anticiper les risques liés à l’accouchement ce qui se traduirait par davantage d’accouchements déclenchés. À l’inverse, dans la mesure où les maternités de niveau 3 sont les plus dotées en personnel et en moyens techniques elles semblent avoir moins recours aux techniques d’accouchements programmés par déclenchementCarricaburu D. « De la gestion technique du risque à celle du travail : l'accouchement en hôpital public » Sociologie Travail 2005;47(2), .
Les recherches sur la physiologie de la parturition fournissent d'autres raisons d'attendre de le terme de la grossesse et donc de ne pas procéder à des déclenchements en l'absence de raison médicale. Des chercheurs de l'INSERMVoir et ont en effet démontré que la mère informe et prépare le fœtus à l'accouchement grâce à l'ocytocine, hormone responsable de la survenue des contractions. Sous l'action de cette hormone, les neurones fœtaux sont anesthésiés et donc prêts à affronter le traumatisme ou le manque d'oxygène inhérents à la naissance. Ces résultats ont également des implications sur la prévention des accouchements prématurés. Les substances habituellement administrées pour contrer l'action de l'ocytocine pourraient en effet empêcher les neurones fœtaux de se protéger en cas de complications.
Contre-Indications On peut retenir toutes les contre-indications à un accouchement par voie basse : disproportion fœto-pelvienne ; obstacle prævia : placenta, fibrome… bassin chirurgical ou traumatique ; présentation transverse ; grossesse triple (et plus) ; antécédent de lésions périnéales sévères ; prolapsus traité ; cerclage abdominal ; utérus pluri-cicatriciel, ou uni-cicatriciel (corporéale, ou cause itérative).
Technique Conditions de réalisation