L'hypertrophie bénigne de la prostate aussi appelée hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) ou hyperplasie adénomyomateuse de la prostate ou plus communément adénome de la prostate est une tumeur bénigne induisant une augmentation de volume des lobes médian et latéraux de la prostate. Elle touche les sujets âgés de plus de 50 ans.
En cas d'hypertrophie bénigne de la prostate, la prostate devient plus grande et exerce plus de pression sur l'urètre et la vessie, interférant ainsi avec l'écoulement normal de l'urine.
Épidémiologie L'HBP est une des maladies les plus communes chez les hommes du fait des modifications physiologiques liées à l'âge
L'incidence augmente linéairement avec l'âge pour atteindre son maximum à 79 ans et la prévalence est la plus basse à 45-49 ans (2,7 %) pour augmenter jusqu'à 24 % à 80 ans. Cependant la littérature scientifique montre une grande variabilité de cette prévalence allant de 13 % à 46 %.
En 2009, dans le monde, deux hommes sur trois souffraient de troubles urinaires liés à l'HBP à partir de la cinquantaine. La même année, en France, plus d'un million d'hommes âgés de plus de 50 ans étaient porteurs d’une HBPHaute Autorité de Santé. Service évaluation des actes professionnels (juillet 2009) consulté le 27 janvier 2013.
En France, près de patients se font opérer chaque année de cette pathologie.
L'hypertrophie de la prostate serait plus fréquente en cas d'obésité Zucchetto A, Tavani A, Dal Maso L, Gallus S « History of weight and obesity through life and risk of benign prostatic hyperplasia » Int J Obes (Lond) 2005;29:798-803.
L’HBP n’augmente pas le risque de cancer prostatiqueRecommandation HAS pour la prise en charge de l'HBP (page consultée le 30 janvier 2013).
Causes Dans l'HBP, l'architecture de la prostate est globalement préservée avec un aspect nodulaire, mais il existe une hyperplasie des différents constituants.
Les glandes prostatiques sont en nombre augmenté, bordées par une double assise épithéliale. Elles sont souvent le siège de dystrophie (kystisation) ou d'atrophie, et de phénomènes inflammatoires. Les cellules musculaires lisses sont également en nombre augmenté, de même que les fibroblastes de l'.
L'hyperplasie respective des différents constituants (épithélial, musculaire lisse et fibroblastique) est d'intensité variable suivant les territoires examinés.
La prostate est divisée en cinq zones anatomiques : Zone périphérique ; Zone centrale ; Zone transitionnelle qui entoure l'urètre ; Zone du stroma fibromusculaire antérieur ; Zone des glandes périprostatiques ou périurétrales.
L'hypertrophie bénigne de la prostate affecte la zone transitionnelle de la prostate et provoque une obstruction de l'urètre, ce qui freine l'évacuation de l'urine par la vessie.
L'HBP concerne aussi bien les cellules musculaires lisses que le tissu conjonctif glandulaire avec : Une contraction des cellules musculaires lisses qui peut être également activée par le système nerveux sympathique et entretenir ainsi une obstruction préexistante ; Une hyperplasie du tissu conjonctif glandulaire stimulée par les androgènes, en particulier la dihydrotestostérone, formée à partir de la testostérone par l'enzyme 5-alpha-réductase.
Les symptômes proviennent donc d'un double mécanisme : la contraction du muscle lisse dans la glande (mécanisme dynamique) ; l'augmentation du volume de la glande (mécanisme statique).
Prévention L'activité physique régulière, un indice de masse corporelle (IMC) normal, et une alimentation riche en légumes et pauvre en matières grasses diminuent significativement les risques de développer une hypertrophie bénigne de la prostate. Les compléments alimentaires pour la prostate (dont le total des ventes s'élève à plusieurs milliards de dollars aux États-Unis) n'ont pas d'effet prouvé, voire - dans le cas du zinc - augmentent les risques.
Symptômes Les symptômes sont essentiellement des troubles mictionnels liés à un syndrome dysurique : augmentation de la fréquence des mictions (pollakiurie) ; mictions de petit volume ; difficulté à commencer et arrêter la miction ; diminution de la force du jet, voire une intermittence de ce dernier ; gouttes retardataires postmictionnelles ; pollakiurie nocturne ou nycturie.
Le patient peut avoir aussi une impression de vidange incomplète à la suite de son incapacité à vider complètement sa vessie ce qui l'oblige à uriner de nouveau peu de temps après, d'où la pollakiurie diurne et nocturne.
L'HBP est tellement fréquente et les symptômes tellement banals et bien connus, que le patient fait souvent lui-même le diagnostic et vient consulter « pour la prostate » dès qu'il présente des troubles urinaires.
Rarement l'HBP est révélée par une rétention urinaire aiguë due à la prise d'un nouveau médicament, une anesthésie, une infection urinaire ou une constipation (Voir Complications ci-dessous).
Diagnostic vignette|250px|Toucher rectal : 1/ Vessie - 2/ Rectum - 3/ Prostate En , le comité des troubles mictionnels de l’homme (CTMH) de l’Association française d’urologie (AFU) a établi des recommandations de bonne pratique pour la démarche diagnostique, le suivi et le traitement d’une hyperplasie bénigne de prostate.
L'interrogatoire recherche, outre les signes urinaires, des circonstances aggravantes comme la prescription de certains médicaments avec effet atropinique.
Le CTMH préconise d'effectuer, en plus de l'interrogatoire, un score symptomatique du type de l'International Prostate Symptom Score (IPSS) ainsi qu'un examen physique comprenant en bilan de première intention : un toucher rectal (palpation de la prostate à travers le rectum) qui permet d'en apprécier la taille et de détecter une irrégularité qui peut être le premier signe d'un cancer ; une débitmétrie urinaireDictionnaire de l'Académie de Médecine ; une mesure du résidu post-mictionnel par sonde à ultrasonsMesure du contenu vésical par technique ultrasonique (système d’échographie portable pour la vessie) - Recommandation HAS.
Le dosage de l'antigène prostatique spécifique (PSA pour l') est utile chez les patients pour lesquels le diagnostic d’un cancer modifierait la prise en charge.
Il est aussi recommandé d'effectuer une analyse d'urine cytobactériologique avec antibiogramme, pour éliminer une infection urinaire ou une hématurie.
Lorsqu’un traitement chirurgical est envisagé, un dosage de la créatininémie ainsi qu’une échographie de l’appareil urinaire sont recommandés.
L'exploration urodynamique analyse les pressions et le débit de la miction. Cet examen permet d'évaluer précisément l'effet d'un traitement mais est rarement indispensable en pratique courante.
En fonction de la gêne et du traitement envisagé, l'exploration peut être complétée par une échographie transrectale de la prostate par introduction d'une sonde dans le rectum du patient, par une uréthrocystoscopie (introduction d'un endoscope souple dans l'urètre jusqu'à la vessie), permettant de visualiser l'empreinte de la prostate. Ces deux examens sont aussi rarement indispensables en pratique courante.
L’information du patient sur le caractère bénin mais éventuellement progressif de sa pathologie est recommandée.
Complications Rétention urinaire aiguë Article détaillé: voir Rétention aiguë d'urine
Elle peut être due à : des médicaments : les anticholinergiques (antiparkinsoniens, antispasmodiques, antinaupathiques), certains antihistaminiques, certains psychotropes ou vasoconstricteurs même sous forme de gouttes nasales ou de collyre ; une opération chirurgicale ou une anesthésie récentes ; une infection urinaire elle-même favorisée par la stagnation de l'urine dans la vessie ; une constipation.
La pression est alors telle au niveau du méat urétral que la vessie se trouve dans l'incapacité de forcer le barrage : le patient est alors incapable d'uriner et ressent une douleur sus-pubienne intense due à la distension extrême de la vessie. La palpation de cette zone révèle un « globe vésical » dû à cette vessie hypertendue qui doit être sondée en urgence.
Rétention urinaire chronique Dans ce cas, la vessie conserve toujours un résidu urinaire qui augmente petit à petit dans la mesure où le volume d'urine émis est progressivement de plus en plus faible. Le muscle vésical s'étire sans douleur pour le patient qui devient néanmoins incontinent par regorgement.
La palpation de la zone sus-pubienne peut sentir une vessie augmentée de volume et certains auteurs envisagent l'apparition d'une insuffisance rénale chez ces patients.
Infection urinaire et calcul vésical La stagnation de l'urine dans la vessie due à une vidange insuffisante peut induire des infections urinaires, des calculs vésicaux et une hématurie.
Hyperactivité vésicale Certains auteurs ont noté une instabilité de la vessie lors d'HBP avec hyperactivité vésicale.
Traitement En l’absence de gêne et de complication, une surveillance annuelle est recommandée pour les patients présentant des symptômes discrets ou modérés, avec peu de répercussions sur la qualité de vie à l'IPSS.
Avis de la Commission de la transparence HAS sur la prunier d'Afrique Mylan (page consultée le 30 janvier 2013).
Les règles hygiéno-diététiques consistent à réduire la consommation de liquides, d'alcool - notamment le vin blanc et le champagne ainsi que la bière - et de boissons caféinées (thé, café). L'exercice physique et notamment la marche sont recommandés afin d'éviter la position assise prolongée.
De même, de simples conseils permettent d'améliorer parfois les signes fonctionnels : diminuer les boissons le soir avant de se coucher, aller uriner avant de dormir ou avant un long voyage.
Traitement médical La combinaison de plusieurs médicaments de mécanismes d'action différents ne semble pas apporter un gain significatif.
Les alpha-bloquants Les alpha-bloquants constituent le choix le plus courant pour le traitement initial des HBP aux États-Unis et en Europe.
Ils ont pour effet de détendre les muscles lisses de la prostate et du col de la vessie, diminuant ainsi le blocage de l'écoulement de l'urine.
Les alpha-bloquants utilisés pour l'HBP incluent la doxazosine, la térazosineAvis de la commission de transparence de la HAS (France) 13 janvier 2010, l'alfuzosineAvis de la commission de transparence de la HAS (France) 21 juillet 2010, la tamsulosineAvis de la commission de transparence de la HAS (France) 18 juillet 2012 et la silodosineAvis de la commission de transparence de la HAS (France) 19 mai 2010. Tous les cinq sont tout aussi efficaces mais ont des profils d'effets secondaires légèrement différents.
Leurs effets secondaires les plus fréquents sont l'hypotension orthostatique, les troubles de l’éjaculation, la congestion nasale et la fatigue.
Les anciens médicaments (phénoxybenzamine et prazosine) ne sont pas recommandésAvis de la commission de transparence de la HAS (France) 22 juin 2011.
Les inhibiteurs de la 5-α réductase Les inhibiteurs de la 5-alpha-réductase (finastéride et dutastéride) sont une autre option de traitement.
Ces médicaments inhibent la 5-alpha réductase, ce qui bloque la production de dihydrotestostérone, une hormone responsable de l'hyperplasie de la prostate.
Les effets sont plus lents à apparaître que ceux des alpha-bloquants, mais ils persistent pendant de nombreuses années.
En , aux États-Unis, la (FDA) a mis à jour les données de tolérance de la finastéride Safety information (FDA). Les effets indésirables suivants ont été ajoutés : dysfonction érectile persistante après l’arrêt du traitement : de rares cas pour lesquels le lien causal avec le finastéride n’est pas clairement établi ont été rapportés ; infertilité masculine et/ou altération de la qualité séminale réversible à l’arrêt du traitement : le mécanisme et le rôle propre du finastéride ne sont pas connus ; dépression ; diminution de la libido persistante après l’arrêt du traitement.