MURCS連合（マークスれんごう、）は、ミュラー管の無形成または低形成、腎・尿路系の形成異常、頸胸部体節に由来する骨格形成異常を特徴とするまれな先天性多発形態異常である。
名称のMURCSは、 MU：（ミュラー管無形成・低形成） R：（腎無形成・腎形成異常） CS：（頸胸部体節形成異常） に由来する。
メイヤー・ロキタンスキー・キュスター・ハウザー症候群（MRKH症候群）のうち、子宮・腟の形成異常だけでなく腎、脊椎など他臓器の先天性形態異常を伴うMRKH症候群II型と密接に重なる概念である。OrphanetではMURCS連合をMRKH症候群II型の同義語の一つとして扱っている。
ただし歴史的な文献では、孤立性のMRKH症候群を「典型型」、腎・骨格などの異常を伴うものを「非典型型」、その中でもミュラー管・腎・頸胸椎の三系統に特徴的な異常を有するものをMURCS連合として、MRKH症候群II型より狭い意味で分類することもあった。このため、MRKH症候群II型とMURCS連合の用語範囲は文献によって完全には一致しない。
患者は通常46,XXの核型を有し、卵巣機能が保たれるため乳房発育などの第二次性徴は正常に進行する。子宮および腟上部の無形成・低形成による原発性無月経を契機として思春期に診断されることが多いが、腎・尿路異常、低身長、頸椎異常などから小児期に診断される場合もある。
歴史 1979年、Duncanらは、腟無形成と頸胸椎の形態異常を有する患者を検討し、既報例を合わせた30例に共通してみられる形態異常の組合せをMURCS associationとして提唱した。
同報告では、 ミュラー管無形成・低形成：96％ 腎無形成または異所性腎：80％ 第5頸椎から第1胸椎付近を中心とする頸胸椎形態異常：80％ に認められた。
Duncanらは、これらが偶然に併存するのではなく、胎生初期に空間的・時間的に近接して発生するミュラー管、腎・尿路系、頸胸部体節の発生異常による一つの先天異常連合である可能性を示した。
その後、MURCS連合とメイヤー・ロキタンスキー・キュスター・ハウザー症候群との臨床的重複が明らかとなり、現在ではMURCS連合をMRKH症候群II型の重症または多臓器型の表現型として扱う文献が多い。
主な特徴 MURCS連合の表現型には大きな個人差がある。
名称を構成する主要な三系統は、 ミュラー管由来臓器の形成異常 腎・尿路系形成異常 頸胸部を中心とする骨格形成異常 である。
これらに加えて、肋骨、上肢、聴覚器、心臓などの先天性形態異常を伴う場合がある。
ミュラー管形成異常 女性の卵管、子宮、子宮頸部および腟上部は、胎生期のミュラー管（中腎傍管）から形成される。
MURCS連合ではミュラー管由来臓器が高度に低形成または無形成となる。
典型的には、 子宮の無形成または著しい低形成 子宮頸部の無形成 腟上部の無形成 を認める。
完全に子宮組織を欠くとは限らず、一側または両側に痕跡的な子宮角や線維性組織が存在することもある。
痕跡子宮に機能性子宮内膜が存在する場合には、月経血の排出路がないため周期性下腹部痛、子宮留血、子宮内膜症などを生じることがある。
卵巣はミュラー管とは異なる発生起源を有するため、多くの患者では正常に存在し、卵巣内分泌機能も保たれる。
腎・尿路系形成異常 MURCS連合を特徴づける第二の主要所見は腎・尿路系の形成異常である。
代表的なものには、 一側腎無形成 腎低形成 腎異形成 異所性腎 馬蹄腎 尿路系形態異常 などがある。
特に一側腎無形成または異所性腎は古典的MURCS連合で頻繁に報告されてきた。
腎機能は残存腎が正常であれば保たれることが多いが、単腎となる場合には長期的な腎機能、血圧、蛋白尿などの管理が必要となることがある。
ミュラー管形成異常と腎・尿路形態異常が併存しやすいのは、ミュラー管と中腎管・尿路系が胎生期に密接な位置関係と発生学的相互作用を有するためと考えられている。
頸胸部体節形成異常 MURCS連合の第三の主要所見は、頸椎から上部胸椎を中心とする骨格形成異常である。
報告される所見には、 頸椎癒合 半椎 蝶形椎 椎体低形成 椎体分節異常 側弯症 後弯症 クリッペル・ファイル症候群 肋骨形態異常 などがある。
原著のDuncanらは特に第5頸椎から第1胸椎付近に2～4個程度の異常椎体を認めることが多いと報告している。
2025年に公表された脊椎形態異常に関する系統的レビューでは、MURCS連合における脊椎異常として椎体分節異常、Sprengel変形、側弯症、omovertebral boneなど多様な形態が報告されており、脊椎病変のスペクトラムが広いことが示されている。
クリッペル・ファイル症候群 頸椎の先天性癒合を特徴とするクリッペル・ファイル症候群は、MURCS連合との関連が特に知られている。
MRKH症候群患者を対象とした研究では、頸椎異常やクリッペル・ファイル症候群が主に生殖器外異常を伴う非典型型で認められ、腎異常まで併存する症例ではMURCS連合を考慮すべきとされている。
その他の形態異常 MURCS連合では三つの主要系統以外にも多様な形態異常が報告されている。
肋骨・肩甲帯 肋骨欠損または癒合 肩甲骨高位症（Sprengel変形） 鎖骨・肩甲帯形態異常 などがみられることがある。
Sprengel変形では肩甲骨が正常より高位に位置し、頸部可動域制限や左右非対称を伴う場合がある。
上肢・指 上肢長の左右差、指趾形態異常などが報告されている。
聴覚器 MRKH症候群II型では、 先天性難聴 外耳・中耳形態異常 などを伴う場合がある。
これらはMURCS連合でも認められることがある。
心血管系 先天性心疾患の合併も報告されているが、腎・骨格系異常ほど一貫して認められる特徴ではない。
低身長 MURCS連合では低身長がしばしばみられる。
2019年の長期追跡報告では、MURCS連合の共通所見として、 子宮無形成・低形成 腎無形成・異所性腎 椎体形態異常 低身長 が挙げられている。
低身長は脊椎・体節形成異常の影響を受ける場合があり、患者によって程度は異なる。
小児期に低身長と腎・脊椎形態異常が確認された場合、月経開始前であってもMURCS連合を鑑別に挙げることでミュラー管形成異常の早期発見につながることがある。
MRKH症候群との関係
メイヤー・ロキタンスキー・キュスター・ハウザー症候群（MRKH症候群）は、46,XX女性にみられる子宮および腟上部の先天性無形成・低形成を中心とする疾患群である。
現在一般的には、 MRKH症候群I型：生殖器形態異常がほぼ孤立して存在する型 MRKH症候群II型：腎、骨格、聴覚器、心臓など他臓器の形態異常を伴う型 に大別される。
OrphanetではMURCS associationをMRKH症候群II型の同義語として登録している。
一方、過去にはより細かく、 typical MRKH atypical MRKH MURCS association の三群に分類する方法も提案された。
この分類では、MURCS連合はMRKH症候群に腎異常と頸胸椎・体節異常を強く伴う最も多臓器性の表現型として扱われる。
したがって、「MURCS連合＝MRKH症候群II型」という用法は現在広く認められる一方、すべての文献で両者が完全に同じ範囲を意味するとは限らない。
疫学 MURCS連合はまれであり、正確な発生頻度は不明である。
OrphanetではMRKH症候群II型について、有病率を10万人あたり1～9人の範囲としている。
一方、MRKH症候群全体は出生女性約4,500人に1人程度と推定されている。
MURCS連合の頻度に関する過去の研究では対象集団や診断基準が異なり、MRKH症候群II型全体を含めるか、典型的なMURCS三徴を満たす患者だけを含めるかによって推定値が大きく変化する。
2005年のMayo ClinicのMRKH症候群25例の後方視的研究では、MURCS連合に該当する症例は16％であった。
ただし症例数が少なく、紹介施設における研究であるため、一般人口における頻度として解釈することはできない。
症状 最も典型的な診断契機は原発性無月経である。
卵巣機能が保たれているため、 乳房発育 女性型の体型 通常の外性器 などの第二次性徴は正常に進む一方、機能する子宮を欠くため初経が起こらない。
腟上部が形成されないため、性交開始時に挿入困難や性交疼痛を契機として診断される場合もある。
一方、MURCS連合では生殖器外異常が目立つため、 反復性尿路感染症 単腎 低身長 首が短い 頸部可動域制限 側弯 肩甲骨左右差 などを契機として小児期に発見される場合がある。
2019年に報告された症例では、8歳女児が反復性尿路感染症と複数の先天性形態異常を契機にMURCS連合と診断され、その後10年間追跡された。
診断 MURCS連合の診断では、一つの臓器系だけを評価せず、生殖器、腎・尿路系、脊椎・骨格系を一体として評価することが重要である。
特異的な単一の血液検査や分子遺伝学的検査だけで診断する疾患ではなく、臨床所見と画像所見を組み合わせて診断される。
生殖器評価 超音波検査およびMRIによって、 子宮の有無 痕跡子宮の位置・大きさ 機能性子宮内膜の有無 子宮頸部 腟上部 卵巣の位置・形態 などを評価する。
MRIは小さな痕跡子宮や複雑な生殖器形態を評価するうえで特に有用である。
腎・尿路系評価 腎超音波などを用いて、 両側腎の存在 腎の位置 大きさ 形成異常 尿路形態 を確認する。
必要に応じてMRI、CT、核医学的腎機能検査などを追加する。
脊椎・骨格評価 身体診察に加え、 単純X線撮影 CT MRI などによって頸椎、胸椎、肋骨、肩甲帯などを評価する。
神経症状を伴う場合や複雑な脊椎形態異常が存在する場合には、脊髄・神経根を含めたMRI評価が必要となることがある。
染色体・内分泌検査 典型例では核型は46,XXである。
卵巣機能が保たれているため、性腺刺激ホルモンや女性ホルモンは通常大きな異常を示さない。
原発性無月経で子宮が確認できない場合には、完全型アンドロゲン不応症などとの鑑別のため、核型や血清テストステロンなどが測定される場合がある。
鑑別診断 MRKH症候群I型 MRKH症候群I型でも子宮・腟上部の無形成を認めるが、腎・脊椎などの明らかな生殖器外形成異常を原則として伴わない。
これに対しMURCS連合では、腎・尿路系および頸胸部骨格系の形態異常が重要な特徴となる。
完全型アンドロゲン不応症 完全型アンドロゲン不応症では、外見上女性型で乳房が発育し、子宮を欠いて原発性無月経を呈するためMRKH症候群・MURCS連合と類似する。
しかし完全型アンドロゲン不応症では、 核型46,XY 卵巣ではなく精巣を有する 血清テストステロンが男性域 などの点が異なる。
ターナー症候群 ターナー症候群でも低身長、腎形態異常、原発性無月経などを認めることがある。
しかし典型的には卵巣機能不全を伴い、核型もMURCS連合とは異なる。
MURCS連合では通常46,XXであり、卵巣機能と女性型第二次性徴が保たれる。
クリッペル・ファイル症候群 クリッペル・ファイル症候群では先天性頸椎癒合を認め、腎・聴覚器など他臓器の先天性異常を伴うことがある。
ミュラー管無形成が加わる場合にはMURCS連合との重複を考慮する必要がある。
発生機序 MURCS連合の正確な発生機序は確立していない。
Duncanらは1979年、胎生第4週末頃に発生する、 頸部から上部胸部の体節 上肢芽 前腎・中腎系 が互いに近接していることに注目し、この時期の中胚葉系組織に対する共通の発生障害によってMURCS連合が生じる可能性を提唱した。
現在も、ミュラー管、腎・尿路系、脊椎の複数領域に同時に影響する胎生初期の発生異常と考えられているが、単一の機序で全症例を説明することはできない。
遺伝的背景 MURCS連合およびMRKH症候群の原因は遺伝的に不均一であり、単一の原因遺伝子は確立していない。
古典的なMURCS連合は孤発例が多く、Duncanらの原著でも家族性発症を示す証拠は認められなかった。
一方、MRKH症候群全体では家族内発症も報告されており、一部の家系では不完全浸透と多様な表現度を伴う常染色体顕性遺伝様の伝達が示唆されている。
MRKH症候群では、 17q12領域 16p11.2領域 LHX1 HNF1B TBX6 GREB1L など複数の遺伝子・染色体領域との関連が研究されている。
しかし、これらの異常はいずれも患者全体の一部にしか認められず、MURCS連合を単独で確定診断できる遺伝子検査は存在しない。
腎・脊椎・生殖器の複合形態異常や家族歴がある場合には、臨床遺伝専門家による評価や遺伝カウンセリングが検討される。
治療・管理 MURCS連合に対する単一の根治治療はなく、それぞれの臓器系の形態異常と症状に応じて管理する。
患者によって必要な診療科が異なるため、 産婦人科 小児科・小児内分泌科 泌尿器科 腎臓内科 整形外科・脊椎外科 耳鼻咽喉科 臨床遺伝 などによる多診療科での管理が必要となる場合がある。
腟無形成の治療 性交可能な腟長を希望する場合には、MRKH症候群と同様に非手術的腟拡張法または造腟術が選択肢となる。
一般に十分な説明のもと、本人が希望し治療の準備が整った段階で行う。
非手術的な腟拡張法では、拡張器によって腟盲端を徐々に伸展させる。
手術法には、 McIndoe法 Vecchietti法 腹膜を用いた造腟術 腸管を利用する造腟術 などがある。
術式の選択は患者の解剖学的形態、希望、施設・術者の経験などによって異なる。
痕跡子宮 痕跡子宮に機能性子宮内膜が存在し、月経血の排出路を欠く場合には、 周期性骨盤痛 子宮留血 子宮内膜症 などを生じることがある。
症状を生じる機能性痕跡子宮では、腹腔鏡などによる切除が検討される。
一方、無症状で機能性内膜を有しない痕跡組織を一律に摘出する必要はない。
腎・尿路系の管理 一側腎無形成の場合、残存腎が正常であれば日常生活上大きな制限を必要としない場合も多い。
一方、長期的には、 血圧 腎機能 尿蛋白 などを必要に応じて評価する。
異所性腎、腎低形成、尿路閉塞、反復性尿路感染症などを伴う場合には、それぞれの状態に応じて泌尿器科・腎臓専門医が管理する。
骨格系の管理 無症状の軽度な椎体形態異常では経過観察となることがある。
一方、 進行性側弯 頸部可動域制限 疼痛 神経症状 脊髄圧迫 などがある場合には整形外科・脊椎外科による評価を要する。
頸椎癒合を有する患者では隣接椎間への負荷増加や神経学的合併症などに注意する。
妊孕性 卵巣は通常存在して機能するため、MURCS連合の患者でも自身の卵子を得られる場合が多い。
一方、機能的な子宮を欠く場合には、自身の子宮で妊娠を継続できず絶対的子宮性不妊となる。
生殖に関する選択肢としては、国や地域の法制度・医療体制に応じて、 自身の卵子を用いた体外受精と妊娠代理 子宮移植 養子縁組 などがある。
子宮移植ではMRKH症候群患者が主要な対象の一つとなっており、移植後の妊娠・出産例も報告されている。
ただしMURCS連合では腎無形成などを併存する場合があるため、子宮移植に必要な大規模手術や免疫抑制療法を安全に行えるかについて、MRKH症候群I型以上に慎重な全身評価が必要となる。
心理・社会的支援 MURCS連合は、思春期に原発性無月経を契機として、 子宮・腟形成異常 妊孕性への影響 性交に関する問題 に加えて、腎・骨格など複数臓器の先天性形態異常を同時に認識することになる場合がある。
診断説明では、本人の年齢と理解度に応じて段階的に情報を提供し、必要に応じて心理的支援や遺伝カウンセリングを行うことが重要となる。
腟拡張や造腟術についても、診断直後に一律に開始するのではなく、本人の希望と準備を中心として治療時期を決定する。
予後 生命予後は、重篤な腎・心臓・脊椎異常などを伴わなければ一般に良好である。
一方、長期的な健康上の問題は各患者の合併形態異常によって異なる。
単腎患者では腎機能、脊椎形成異常では整形外科的問題、聴覚障害では聴覚管理など、生涯にわたる個別のフォローアップを要する場合がある。
生殖器に関しては卵巣機能が通常保たれるため、女性ホルモン欠乏による第二次性徴障害は基本的に生じない。
関連項目 ミュラー管奇形 ミュラー管無形成 メイヤー・ロキタンスキー・キュスター・ハウザー症候群 原発性無月経 腟無形成 腎無形成 異所性腎 クリッペル・ファイル症候群 側弯症 子宮内膜症 完全型アンドロゲン不応症 ターナー症候群 子宮移植
脚注